FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO
1
2
3
4
5

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

NO
1
2
3
4
5

Drs. I Wayan Darpi

19591105 198703 1 013
Pembina, IV/a
Kepala Sekolah
SMP Negeri 5 Amlapura

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Penata , III/c
Jabatan
Guru Muda
Unit Kerja
SMP Negeri 5 Amlapura
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

1
2

4
5
6
7
8
9
10
11
12

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
hasil pembelajaran menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian
Menjadi Wali Kelas

KUAL/MUTU

WAKTU

20.25

20.25

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

1.01

1.01

Laporan Penilaian Kinerja

100

12

Bulan

1.00

3.00

100

12

Bulan

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun Perangkat Pembelajaran

(0.15 AK/Surat Keterangan dan Laporan Kegiatan)
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di
sekolahnya, diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/kota.***
(1 AK/Karya
Tulis dalam Majalah/Jurnal
Ilmiah)
Membuat Alat Peraga
Kategori Kompleks****
(2 AK/alat peraga)
UNSUR PENUNJANG
Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP)

0.15

0.15

100

12

Bulan

4.00

4.00

100

Bulan

1.00

1.00

Surat Tugas, Laporan

Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat
Surat Keterangan dan
Laporan Kegiatan
Karya Tulis dalam
Majalah/Jurnal Ilmiah
Alat Peraga

100

12

Bulan

Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK)

Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK)

0.08
0.75

1
1

2 JP (bukti :Surat Tugas,

jadwal, Laporan)
SK
SK

100
100

1
12

Bulan
Bulan

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1 AK/Surat Tugas,
Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan, Sertifikat)

0.00
0.08
0.75
0
0
30.24

JUMLAH
Pejabat Penilai,

Amlapura, 31 Desember 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. I Wayan Darpi

NIP. 19591105 198703 1 013
0
NIP.
Catatan:
* AK berdasarkan Permenegpan dan RB 16/2009
** Disesuaikan dengan jumlah jam diklat yang diikuti sesuai dengan Permenegpan dan R

ura

ber 2014
ang Dinilai

BIAYA

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

REALISASI
AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

PENGHI
TUNGAN

10

11

12

13

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,

mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

20.25

Laporan Penilaian
Kinerja

100

12

Bulan

20.25

Laporan Penilaian
Kinerja

100

12

Bulan

Menjadi Wali Kelas

1.01

Laporan Penilaian
Kinerja

100

12

Bulan

1.01

Laporan Penilaian
Kinerja

100

12

Bulan

Mengikuti Kegiatan Kolektif Guru dalam Menyusun

Perangkat Pembelajaran (0.15 AK/Surat Keterangan dan
Laporan Kegiatan)

3.00

Surat Tugas,
Laporan Deskripsi
Hasil Pelatihan,
Sertifikat

100

12

Bulan

4.00

Surat Tugas,
Laporan Deskripsi
Hasil Pelatihan,
Sertifikat

90

12

Bulan

Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30 s.d 80 Jam** (1

AK/Surat Tugas, Laporan Deskripsi Hasil Pelatihan,
Sertifikat)

0.15

Surat Keterangan
dan Laporan
Kegiatan

100

12

Bulan

0.15

Surat Keterangan
dan Laporan
Kegiatan

100

12

Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian

pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/kota.*** (1 AK/Karya Tulis dalam
Majalah/Jurnal Ilmiah)

4.00

Karya Tulis dalam

Majalah/Jurnal
Ilmiah

100

Bulan

4.00

Karya Tulis dalam

Majalah/Jurnal
Ilmiah

100

Membuat Alat Peraga Kategori Kompleks**** (2 AK/alat

peraga)

1.00

Alat Peraga

100

12

Bulan

0.00

Laporan

Menjadi Pelatih/Tutor/Instruktur (0.04 AK/2 JP)

0.00

2 JP (bukti :Surat
Tugas, jadwal,
Laporan)

0.00

10

Menjadi pengawas Ujian Sekolah (0.08 AK/1 SK)

0.08

SK

100

Bulan

0.08

Menjadi Pengurus Aktif Asosiasi Profesi (1 AK/1 SK)

0.75

SK

100

12

Bulan

0.75

12

JUMLAH

30.24

30.24

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

2 JP (bukti :Surat
Tugas, jadwal,
Laporan)

100

12

SK

100

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

SK

100

12

Bulan

#VALUE!

#VALUE!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

(tugas tambahan)
(tugas tambahan)

(kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

(Buruk)

Amlapura, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
Drs. I Wayan Darpi
NIP. 19591105 198703 1 013

4.

UNSUR YANG DINILAI

Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja

60%

1. Orientasi Pelayanan

77.50

(Baik)

2. Integritas

86.00

(Baik)

3. Komitmen

91.43

(Sangat Baik)

4. Disiplin

84.00

(Baik)

5. Kerjasama

80.00

(Baik)

6. Kepemimpinan
7. Jumlah

0.00

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, .

418.928571

8. Nilai rata rata

9. Nilai Perilaku Kerja

83.79
83.79

(Baik)
x

40%

33.51

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

33.51
NILAI PRESTASI KERJA

(Buruk)

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .

8.

REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014

......................................................................
......................................................................
1.

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

Drs. I Wayan Darpi

19591105 198703 1 013

2.

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
3.

11.DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. I Nyoman Merta,M.Si.

19631231 198304 1 067

YANG DINILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Penata , III/c

d. Jabatan/Pekerjaan

Guru Muda

e. Unit Organisasi

SMP Negeri 5 Amlapura

PEJABAT PENILAI
a. N a m a

Drs. I Wayan Darpi

b. N I P

19591105 198703 1 013

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala Sekolah

e. Unit Organisasi

SMP Negeri 5 Amlapura

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a

Drs. I Nyoman Merta,M.Si.

b. N I P

19631231 198304 1 067

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina, IV/a

d. Jabatan/Pekerjaan

Kepala UPT

e. Unit Organisasi

UPT. Disdikpora Kecamatan Karangasem

PENILAIAN PERILAKU KERJA BAGI GURU

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI :
1
2
3
4
5

Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

0
0
Penata , III/c
Guru Muda
SMP Negeri 5 Amlapura

Indikator setiap Aspek Penilaian Perilaku Guru

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
3

1. Guru bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua

peserta didik, orang tua, dan teman sejawat
2. Guru ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta
didik, orang tua, dan teman sejawat
3. Guru berpenampilan rapi dan sopan
4. Guru melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kebutuhan
peserta didik

Orientasi
Pelayanan

5. Guru memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk

berpartisipasi dalam proses pembelajaran
6. Guru memperlakukan semua peserta didik secara adil,
memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan
masing-masing, tanpa memperdulikan faktor personal
7. Guru mau membagi pengalamannya dengan kolega,
termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi cara
mengajarnya dan memberikan masukan
8. Guru menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada
orang tua

TOTAL SKOR

31

SKOR MAKSIMUM

40

NILAI ASPEK DAN SEBUTAN

77.5

Total Skor
Nilai Aspek

x 100
Skor Max

ASPEK

INDIKATOR

SKOR
1

1. Guru berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai

dengan kode etik sebagai guru
2. Guru memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.
3. Guru memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan
prestasi belajar peserta didik
4. Guru memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah

Integritas

5. Guru bangga terhadap profesinya.

6. Guru konsisten antara perkataan dan perbuatan
7. Guru bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya
8. Guru bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya
9. Guru bersedia memperbaiki kesalahan
10. Guru memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata
TOTAL SKOR

43

SKOR MAKSIMUM

50

NILAI ASPEK DAN SEBUTAN

ASPEK

INDIKATOR

86

SKOR
1

1. Guru melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar

ideologi
2. Guru menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI.
3. Guru menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman budaya,
suku, ras, dan agama

Komitmen

4. Guru mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas

kepentingan pribadi dan/atau golongan
5. Guru bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik
6. Guru bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan
7. Guru melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih dari yang seharusnya diemban
TOTAL SKOR

32

ASPEK

SKOR MAKSIMUM

35

NILAI ASPEK DAN SEBUTAN

91.429

INDIKATOR

SKOR
1

1. Guru melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan,

melaksanakan pembelajaran, menilai, dan membuat laporan)
tepat waktu
2. Guru melaksanakan proses pembelajaran tepat waktu sesuai
dengan beban kerjanya.

Disiplin

3. Guru meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat
melaksanakan tugas jabatannya
4. Guru menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan
pembelajaran dengan tepat waktu
5. Guru memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas

ASPEK

TOTAL SKOR

21

SKOR MAKSIMUM

25

NILAI ASPEK DAN SEBUTAN

84.00

INDIKATOR
1. Guru mengembangkan kerjasama dan membina
kebersamaan dengan teman sejawat
2. Guru menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
3. Guru mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan
formal maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk
kepentingan peserta didik

Kerjasama

4. Guru berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam
kegiatan sosial di masyarakat.

SKOR
1

Kerjasama

5. Guru bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta
didik dan perkembangan sekolah
6. Guru menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan
TOTAL SKOR

24

SKOR MAKSIMUM

30

NILAI ASPEK DAN SEBUTAN

80.00

SKOR
4

5
5

31
40

SKOR
4

5
4

5
4

5
4

5
4

5
4

5
4

43
50

SKOR
4

5
5

32

35

SKOR
4

5
5

21
25

SKOR
4

24
30

TABEL ANGKA KREDIT PER TAHUN DAN TMT KENA

KONSELING/KONSELOR
GOLONGAN
KRITERI
A III B III C D
A
B
C
A
Baik
2
7
1
7
8
8
5
0 9.50 5
0
5
5
0
Baik
Cukup
7.87 7.12 8
2
1
1
5
Sedang 5.25 4.75 2 9.75 7
7
0
Kurang
2.62 2.37 5.06 4.87 7.43 7.40 7.25

D
48
39
29
19
9.69

B. ANGKA KREDIT GURU DENGAN TUGAS TAMBAHAN YANG RELEVAN DENGAN

FUNGSI SEKOLAH/MADRASAH
1. MENGURANGI JAM MENGAJAR TATAP MUKA GURU
SEKOLAH
KRITERI
A
Baik
Baik
Cukup
Sedang
Kurang

25%
3.28
2.63
1.97
1.31
0.66

III A
75%
9.84
7.88
5.91
3.94
1.97

AK
3
0
7.88
5.25
2.63

25%
2.97
2.38
1.78
1.19
0.59

III B
75%
8.91
7.13
5.34
3.56
1.78

AK
8
9.50
7.13
4.75
2.38

25%
6.33
5.06
3.80
2.53
1.27

III C
75% AK 25%
8
1 6.09
9
5 4.88
9
9 3.66
7.59 3 2.44
3.80 5.06 1.22

GOLONGAN
III D
IV A
75% AK 25%
8
8 9.30
3
0 7.44
7
3 5.58
7.31 9.75 3.72
3.66 4.88 1.86

b. WAKIL KEPALA SEKOLAH, KEPALA PUSTAKAWAN/LABORAN/BENGKEL

KRITERI
A
Baik
Baik
Cukup
Sedang
Kurang

GURU

50%
6.56
5.25
3.94
2.63
1.31

III A
50%
6.56
5.25
3.94
2.63
1.31

AK
3
0
7.88
5.25
2.63

50%
5.94
4.75
3.56
2.38
1.19

III B
50%
5.94
4.75
3.56
2.38
1.19

AK
8
9.50
7.13
4.75
2.38

50%
6
3
7.59
5.06
2.53

III C
50% AK 50%
6
1
9
3
5 9.75
7.59 9 7.31
5.06 3 4.88
2.53 5.06 2.44

GOLONGAN
III D
IV A
50% AK 50%
9
8
9
9.75 0
8
7.31 3
6
4.88 9.75 7.44
2.44 4.88 3.72

a. PENUGASAN SATU TAHUN

KRITERI
A

K
Baik
3
Baik
0
Cukup
7.88
Sedang 5.25
Kurang 2.63

III A
5%
0.66
0.53
0.39
0.26
0.13

AK
8
3
8.27
5.51
2.76

K
8
9.50
7.13
4.75
2.38

III B
5%
0.59
0.48
0.36
0.24
0.12

AK
K
7
1
9.98 5
7.48 9
4.99 3
2.49 5.06

III C
5%
1.27
1.01
0.76
0.51
0.25

GOLONGAN
III D
IV A
AK
K
5% AK
K
8
8 1.22 9
9
6
0 0.98 8
5
5
3 0.73 6
1
3 9.75 0.49 4
8
5.32 4.88 0.24 5.12 7.44

III C
2%
0.51
0.41
0.30
0.20
0.10

GOLONGAN
III D
IV A
AKP
2% AK
K
24.8 37.1
0.49
6 29.7
9
19.8
0.39
9 22.3
5
14.9
0.29
2 14.8
1
0.20 9.95
8
0.10 4.97 7.44

b. PENUGASAN KURANG SATU TAHUN

KRITERI
A
AKP
K
13.1
Baik
3
10.5
Baik
0
Cukup
7.88
Sedang 5.25
Kurang 2.63

III A
2%
0.26
0.21
0.16
0.11
0.05

AK
13.3
9
10.7
1
8.03
5.36
2.68

AKP
K
11.8
8
9.50
7.13
4.75
2.38

III B
2%
0.24
0.19
0.14
0.10
0.05

AK
12.1
1
9.69
7.27
4.85
2.42

AKP
K
25.3
1
20.2
5
15.1
9
10.1
3
5.06

AK
25.8
2
20.6
6
15.4
9
10.3
3
5.16

AKP
K
24.3
8
19.5
0
14.6
3
9.75
4.88

JENJANG JABATAN FUNGSIONAL GU

(Permenneg PAN & RB No.16/2009, pas

Kebutuhan Angka Kredit Komulatif (AKK), PKB (A

dan Unsur Penunjjang (AKP) untuk kenaikan pang
dan jabatan

DAN TMT KENAIKAN JABATAN

N DENGAN

LONGAN
IV A
IV B
IV D
IV C
75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK
9
9 9.30 9
9 9.06 9
5
12 36 48
1
5 7.44 1
5 7.25 5
0 9.69 29 39
3
1 5.58 3
1 5.44 1
5 7.27 22 29
6
8 3.72 6
8 3.63 8
0 4.85 15 19
5.58 7.44 1.86 5.58 7.44 1.81 5.44 7.25 2.42 7.27 9.69

LONGAN
IV A
50% AK 50%
9
9
9
8
5
8
6
1
6
7.44 8 7.44
3.72 7.44 3.72

IV B
50% AK 50%
9
9
3
8
5
0
6
1
8
7.44 8 7.25
3.72 7.44 3.63

IV C
IV D
50% AK 50% 50%
3
5
24 24
0
0
19 19
8
5
15 15
7.25 0 9.69 9.69
3.63 7.25 4.85 4.85

AK
48
39
29
19
9.69

LONGAN
IV A
5% AK
K
1.86 5
9
1.49 4
5
1.12 3
1
0.74 2
8
0.37 7.81 7.44

IV B
5% AK
K
1.86 5
5
1.49 4
0
1.12 3
5
0.74 2
0
0.37 7.81 7.25

IV C
IV D
5% AK
K
5% AK
1.81 6 48.4 2.42 51
1.45 5 38.8 1.94 41
1.09 4 29.1 1.45 31
0.73 3 19.4 0.97 20
0.36 7.61 9.69 0.49 10

IV A
2%
0.74
0.60
0.45
0.30
0.15

IV B
2%
0.74
0.60
0.45
0.30
0.15

IV C
2%
0.73
0.58
0.44
0.29
0.15

LONGAN
AK
37.9
3
30.3
5
22.7
6
15.1
7
7.59

AKP
K
37.1
9
29.7
5
22.3
1
14.8
8
7.44

SIONAL GURU
/2009, pasal 17)

AK
37.9
3
30.3
5
22.7
6
15.1
7
7.59

AKP
K
36.2
5
29.0
0
21.7
5
14.5
0
7.25

AK
36.9
8
29.5
8
22.1
9
14.7
9
7.40

AKP
K
48
39
29
19
9.69

IV D
2%
0.97
0.78
0.58
0.39
0.19

AK
49
40
30
20
9.88

K), PKB (AKPKB),

aikan pangkat