Askep Pasien-Pelaksanaan Ronde Keperawatan Ruang Tulip IC

RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS
Nama
: Ny. J.
Umur
: 44 tahun.
Status
: Menikah.
Pendidikan : S1 Ekonomi.
Pekerjaan
: Pedagang.
Alamat
: Penarung, Palangka Raya.
MRS
: 3 Oktober 2015.
B. DIAGNOSA
CKB GCS 6 + EDH a/I Temporal (S).
C. KELUHAN UTAMA
Keluarga Klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran sejak
kecelakaan bermotor.
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluarga klien mengatakan klien datang dengan keluhan penurunan
kesadaran yang disebebkan kecelakaan bermotor. Pada saat kejadian pada
pukul 8 pagi klien naik motor di bonceng bersama suaminya, kemudian klien
ditabrak mobil dari arah belakang. Klien terjatuh ke belakang dan helm yang
dipakai klien terlepas sehingga kepala klien terbentur aspal. Setelah kejadian
itu klien langsung dibawa ke RSUD Ulin.
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang
berat.
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat darah tinggi (Hipertensi).
G. PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL: 17/ 10/2015)
Tanda-Tanda Vital:
Tekanan Darah
: 110/80mmHg
Nadi
: 112x/menit
Temperatur/suhu tubuh : 36,9 o C

Sistem Pernapasan (B1-Breath)

Klien tampak sesak, menggunakan otot bantu nafas, tidak menggunakan
cuping hidung, post trakeostomi, tampak memakai oksigen di leher (post
trakeostomi) 3 lpm, tampak klien sering batuk dan ada sekret. Suara nafas
terdengar Gorgling.
SPO2 : 93% belum terpasang oksigen
RR : 32 x/menit
Sistem Kardiovaskuler (B2-Bleed)
Terdengar irama jantung regular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT <2
detik, akral teraba hangat 36,4 o C, Nadi teraba lemah dan cepat 112x/menit,
tidak ditemukan adanya sianosis.
Sistem Persarafan (B3-Brain)
Kesadaran: Sopor.
GCS: E2 M2 V1
- Babinski : (-/-)
- Cheddok : (-/-)
- Oppenheim : (-/-)
- Schafren : (-/-)
- Gordon : (-/-)
- Gonda : (-/-)
- Hoffman : (-/-)
Sistem Pencernaan (B4-Bladder)
Selama perawatan di ruang Tulip IC, klien diberikan asupan nutrisi berupa diet
cairan 150 cc/hari dibantu dengan selang NGT. Untuk BAB klien dibantu
dengan popok yang diganti 1 kali/hari. Konsistensi BAB klien adalah cair dan
berwarna kuning pucat.
Sistem Perkemihan (B5-Bowel)
klien terpasang kateter/Urine bag sejak pertama klien di rawat di RS. 2000
CC/24 jam dengan konsistensi kuning pekat.
Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6-Bone)
Mobilisasi klien lemah pada ekstremitas kiri dan bergerak jika dirangsang
nyeri pada ekstremitas kanan. Keluarga klien juga mengatakan kulit kaki klien
tampak kering, teraba kasar, dan pecah-pecah di telapak kaki sebelah kanan.
Saat pengkajian ekstremitas kanan klien tampak lemah dan tidak bisa
menahan gravitasi. Serta teraba kering dan kasar pada telapak kaki klien

sebelah kanan. Terdapat lesi pada tubuh bagian belakang klien. Terdapat luka
jahitan dikepala bagian kiri.
Skala kekuatan otot :
1111 2222
1111 2222

Sistem Endoktrin
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid pada klien
Personal Hygiene
Tampak keluarga klien menyeka/membersihkan tubuh klien 2x/hari. Keluarga
klien juga mengatakan klien gosok gigi 2x/hari.

Psikologi Spiritual
Klien menerima keadaan seperti saat ini dan menganggap keadaan saat ini
adalah cobaab, klien berharap cepat sembh dan selalu berdoa. Klien masih
kesulitan dalam melakukan ibadah sholat karena kondisi klien yang lemah dan
keterbatasan gerak.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal : 15/10/2015
pemeriksaan
KIMIA KLINIK
GAS DARAH

pH
PO2
HCO3
DE (Base Excess)
PCO2

Hasil
7,404
78,0 *(-)
23,7
95,2
-0,8
38,7

Satuan

Rujukan

mmHg
meq/I
%
Mmol/L
mmHg

7,350
83,0-108,0
22,0-28,0
94,0-98,0
-2,0-2,0
35-48

keterangan

I. TERAPI
Terapi tanggal: 24 /10/2015
IVFD RL 30 tpm
Levofloxacin 1 x 500 mg
Paracetamol tablet per 6 jam
Citicolin 3 x 500 mg
Fenitoin 2 x 100 mg
J. ANALISA DATA/DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.

Data

Problem
3

Etiologi

DS : Keluarga Klien mengatakan klien

merasakan

nyeri

di

Nyeri Akut

Agen Cidera fisik

bagian

(Tertimpa Buah

punggung belakang dan tidak bisa

1.

menggerakkan kedua kaki klien.

DO : - klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Nadi : 85 x/m
- Pengkajiaan karakterisitik Nyeri
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung
belakang sampai kedua kaki
klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
DS : keluarga klien mengatakan kondisi saat
ini lemah dan hanya tidur di bed,

Sawit)

Hambatan

Mobilitas

Fisik

fungsi motorik dan

klien juga mengatakan tidak bisa

DO :

Kerusakan Neuron,
sensorik.

menggerakkan kedua kaki klien.

- Klien tampak hanya tirah baring
Klien tampak tidak bisa
menggerakkan kedua kaki
- Skala kekuatan otot

2.

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5 (dibantu penuh

oleh keluarga.
DS : keluarga klien mengatakan kulit kaki
klien tampak kering, teraba kasar,
3.

DO :

Kerusakan

Integritas

kulit

dan pecah-pecah di telapak kaki.

- Tampak tampak kering, teraba
kasar,

dan

pecah-pecah

Penurunan
immobilitas,
penurunan sensori.

di

telapak kaki Klien

K. RENCANA TINDAKAN
No.
1.

Diagnosa
keperawatan

Perencanaan

Nyeri

Tujuan/Kriteria
Hasil
Setelah dilakukan

berhubungan

asuhan 1 x shif jaga

dengan Agen

diharapakan klien

Cidera Fisik

dapat beradaptasi

(tertimpa buah

dengan nyeri dengan

Intervensi
1. Kaji
karakterisitik
nyeri
2. Beri tindakan
kenyamanan
misalnya

Rasional
1. Mengetahui skala dan
intensitas nyeri.
2. Tindakan alternatif
mengontrol nyeri dan
mengurangi tingkat

sawit)

kriteria hasil :
1. melaporkan

perubahan

emosional klien.

posisi, masase,

secara verbal

kompres

penurunan rasa
nyeri.
2. Dapat

hangat/dingin
sesuai indikasi.
3. Dorong

mengidentifikasi
cara mengatasi

penggunaan

3. Meningkatkan rasa
kontrol dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping.

tekhnik relaksasi

nyeri.
3. Skala nyeri

(tarik nafas

4. Tekhnik farmakologi

dalam)
4. Kolaborasi

untuk menghilangkan
spasme dan

pemberian

menghilangkan ansietas

analgetik sesuai
indikasi.

dan meningkatkan
istirahat.

5. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamana
n.
6. Evaluasi
pengalaman
nyeri di masa
lampau.
7. Kontrol
lingkungan yan
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
8. Evaluasi
keefektifan
2.

Hambatan

Setelah

Mobilitas Fisik

tindakan

berhubungan

keperawatan

dengan

jam diharapakan :
1. Klien dapat

Kerusakan
Neuron, fungsi

dilakukan
3x24

kontrol nyeri.
1. Kaji
fungsifungsi

sensori

kemampuan

dan

motoric

keterbatasan klien.

klien.
2. Bantu

mempertahankan

1.Menentapkan/menentukan

dalam

klien

2.Melatih kekuatan otot dan

mencegah terjadinya resiko
Dekubitus.

dan

motorik

dan

sensorik

kekuatan otot.
2. Klien dapat

mempertahankan
posisi

mempertahankan
keamanan pada
saat di tempat

tubuh,

tentukan jadwal
pergantian posisi
sesuai anjuran.
3. Identifikasi

tidur.
3. Klien dapat

3.Menunjang
dan

koontinuitas

mempertahankan

tingkat kemandirian.

tingkat

beradaptasi

ketergantungan

terhadap

klien

perubahan

dengan

skala aktivitas.
4. Anjurkan kepada

kemampuan
untuk bergerak di

keluarga

tempat tidur.

untuk

4.Untuk

mempermudah

kebutuhan

sehari-hari

klien.

klien
selalu

berada
disamping klien
untuk

selalu

berada
disamping klien
untuk memenuhi
3.

Kerusakan

Setelah

integritas Kulit

tindakan

berhubungan

keperawatan

dengan

jam diharapakan:
1. Tidak
terjadi

Penurunan
immobilitas,
penurunan
sensori.

dilakukan
3x24

perlukaan/lesi di
kulit.
2. Keadaan

kulit

klien utuh, bebas

dari kemerahan.
3. Bebas
dari
infeksi

pada

lokasi

yang

tertekan

ADL klien.
1. Inspeksi

dan

1. Sebagai

dokumentasikan

keefektifan

kondisi

pada

kulit.

kulit,

catat

apabila

indicator
perawatan

ada
2. Lingkungan yang lembab

perubahan.
2. Pertahankan
kebersihan

dan kotor mempermudah

dan

terjadinya kerusakan kulit.

kekeringan
tempat tidur dan
tubuh klien.
3. Kolaborasi

3. Meningkatkan
kesejahteraan

dan

kenyamanan klien.

dengan keluarga
klien

dalam

melakukan
tindakan
kenyamanan.

L. EVALUASI
No.
1.

Hari/tanggal
Minggu, 18

Jam
09.15

DX
I

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan

Oktober 2015

2.

Minggu,

18

O: - kondisi klien tampak lemah

- Klien masih tampak meringis.
- N : 87 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

09.30

Oktober 2015

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot
II

3.

Minggu,

18

09.45
III

Hari/tanggal
Minggu, 18

Jam
16.00

DX

Oktober 2015

2.

Minggu,

18

Oktober 2015

16.10

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

Oktober 2015

No.
1.

4444

II

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 81 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

4444

4444

1111

1111

3.

Minggu,

18

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

16.20

Oktober 2015
III

No.
1.

Hari/tanggal
Minggu, 18

Jam
21.30

DX

Oktober 2015

2.

Minggu,

18

21.40

Oktober 2015

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

II

3.

Minggu,

18

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

21.50

Oktober 2015
III

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

M. Catatan Perkembangan
1. Catatan Perkembangan I
No.
1.

Hari/tanggal
Senin,
19 Oktober
2015

Jam

DX
I

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada

2.

tulang belakang (lumbal)

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

Senin,
19 Oktober

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Senin,
19 Oktober
III

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Senin,
19 Oktober

Jam

DX

2015

2.

Senin,
19 Oktober

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

II

Senin,
19 Oktober

4444

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

3.

4444

III

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Senin,
19 Oktober

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Jam

DX

2015

2.

Senin,
19 Oktober

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kaki masih terasa sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 88 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 3
T : hilang timbul(15 menit)
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Senin,
19 Oktober
III

2015

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. Catatan Perkembangan II
No.
1.

Hari/tanggal
Selasa,
20 Oktober

Jam
09.20

DX

2015

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 92 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.

10

2.

Selasa,
20 Oktober

09.35

S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Selasa,
20 Oktober

No.
1.

Hari/tanggal
Selasa,
20 Oktober

III

Jam
15.00

DX

2015

2.

Selasa,
20 Oktober

15.05

2015

1111

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

II

Selasa,
20 Oktober

1111

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

3.

4444

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

09.45

2015

4444

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

15
III

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

11

No.
1.

Hari/tanggal
Selasa,
20 Oktober

Jam
21.30

DX

2015

2.

Selasa,
20 Oktober

21.35

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 78 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Selasa,
20 Oktober

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering dan

21.45

2015

4444

III

terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. Catatan Perkembangan III

No.
1.

Hari/tanggal
Rabu,
21 Oktober

Jam
09.15

DX

2015

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 92 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.

12

2.

Rabu,
21 Oktober

09.20

S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Rabu,
21 Oktober

09.25

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Rabu,
21 Oktober

III

Jam
14.45

DX

2015

2.

Rabu,
21 Oktober

14.50

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

II

Rabu,
21 Oktober

4444

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

3.

4444

14.55

III

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas

13

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Rabu,
21 Oktober

O : - Tampak kaki terkelupas

- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

Jam
21.30

DX

2015

2.

Rabu,
21 Oktober

21.40

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit dan kesemutan jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Rabu,
21 Oktober
2015

21.50
III

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

4. Catatan Perkembangan IV

14

No.
1.

Hari/tanggal
Kamis,
22 Oktober

Jam
09.20

DX

2015

2.

kamis,
22 Oktober

09.30

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien masih tampak meringis.
- N : 80 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

kamis,
22 Oktober

09.40

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Kamis,
22 Oktober

III

Jam
14.45

DX

2015

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien masih tampak meringis.
- N : 84 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.

15

2.

kamis,
22 Oktober

14.55

S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

kamis,
22 Oktober

15.05

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Kamis,
22 Oktober

III

Jam
21.35

DX

2015

2.

kamis,
22 Oktober

21.45

2015

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kakinya masih terasa
sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien masih tampak meringis.
- N : 80 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada tulang belakang (lumbal)
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : Skala nyeri 2
T : hilang timbul(10 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

II

kamis,
22 Oktober

4444

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

3.

4444

21.55

III

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Tampak ada lesi di telapak kaki klien

16

- Kaki teraba kering dan keras

A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

5. Catatan Perkembangan V
No.
1.

Hari/tanggal
Jumat,
23 Oktober

Jam
09.15

DX

2015

2.

Jumat,
23 Oktober

09.20

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien tampak sesekali meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Jumat,
23 Oktober

09.30

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Jumat,
23 Oktober
2015

III

Jam
14.35

DX
I

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Lesi tampak berkurang
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien tampak sesekali meringis.
- N : 76 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)

17

2.

Jumat,
23 Oktober

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak

14.45

bisa menggerakkan kedua kaki

O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

2015

II

3.

Jumat,
23 Oktober

14.50

2015

No.
1.

Hari/tanggal
Jumat,
23 Oktober

III

Jam
21.45

DX

2015

2.

Jumat,
23 Oktober
2015

21.55

II

4444

4444

1111

1111

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Lesi tampak berkurang
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3
Evaluasi
S : Keluarga klien mengatakan kadang-kadang kaki klien masih
terasa sakit jika ingin digerakkan
O: - kondisi klien tampak lemah
- Mata klien tampak sayu
- Klien tampak sesekali meringis.
- N : 79 X/M
- Karakterisitik Nyeri:
P : Nyeri karena trauma pada
tulang belakang (lumbal)
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di area punggung belakang sampai kedua kaki klien
S : skala nyeri 2
T : hilang timbul (15 menit)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : Keluarga Klien mengatakan kondisi tubuh masih lemah dan tidak
bisa menggerakkan kedua kaki
O: - kondisi klien masih tampak lemah
- Klien tampak hanya berbaring di tempat tidur
- ADL sepenuhnya dibantu oleh keluarga
- Skala kekuatan otot

18

4444

4444

1111

1111

3.

Jumat,
23 Oktober
2015

22.00
III

- Skala Aktivitas : 5
A: masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4.
S : keluarga klien mengatakan kaki klien teraba kering, kasar dan
terkelupas
O : - Tampak kaki terkelupas
- Lesi tampak berkurang
- Kaki teraba kering dan keras
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan 1, 2, 3

Gambaran Kasus Spinal Cord Injury pada Tn. M di Ruang Bedah Saraf
II Tulip IC RSUD Ulin Banjarmasin.

Trauma pada tulang belakang (spinal cors injury) adalah cedera yang
mengenai servikal, vertebralis, dan lumbalis dari suatu trauma yang mengenai
tulang belakang (Mutttaqin, 2008). Trauma spinal adalah injuri/cedera/trauma
yang terjadi pada spinal, meliputi spinal collumna maupun spinal cord, dapat
mengenai elemen tulang, jaringan lunak, dan struktur saraf pada cervicalis,
vertebralis dan lumbalis akibat trauma berupa jatuh dari ketinggian,
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olah raga, dan sebagainya. Trauma spinalis

19

menyebabkan ketidakstabilan kolumna vertebral (fraktur atau pergeseran satu

atau lebih tulang vertebra) atau injuri saraf yang aktual maupun potensial
(Price, 2011).
Paraplegia merupakan paralysis permanen dari tubuh yang disebabkan
oleh luka atau penyakit yang dipengaruhi oleh medulla spinalis.
Pada luka medulla spinalis tulang belakang, biasanya rusak di suatu
tempat di sepanjang tulang belakang tersebut akan sembuh, tetapi jaringan
saraf pada medulla spinalis tidak dapat sembuh. Kerusakan saraf inilah yang
menyebabkan kehilangan permanent pada fungsi dan berakibat pada kondisi
yang disebut paraplegia.
Pada kasus yang dialami oleh Tn. M, klien mengalami trauma pada
bagian tulang belakang klien, area yang terkena adalah pada Vertebra Cervival
dan torakal dengan rincian sebagai berikut : (CT Scan RSUD Ulin, 1
Oktober 2015).
1. Tampak malalignment antara Vth 6-7, pergeseran Vth 6 ke lateral
kanan.
(Tampak ketidaklurusan pada Vetrebra Thoracal pada Ruas 6 dan 7 dan
terjadi pergeseran pada vertebra Thoracal pada Ruas 7 ke sisi kanan
menjauh dari garis tengah tubuh (Median)).
2. Tampak fraktur kompresi Vth 7 dan fraktur avulse Vth 2.
(tampak Retak pada tulang belakang yang disebabkan oleh tekanan pada
Vertebra Thoracal 7, dan terlepasnya fragmen 9 (Ruas) tulang pada
Vertebra Thoracal 2).
3. Tampak fraktur prosesus Spinosus kanan VC7.
(tampak adanya fraktur pada prosessus spinosus sebelah kanan pada
Vertebra Cervicalis 7(Vertebre Prominens).
4. Tampak fraktur costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri.
(tampak adanya fraktur pada tulang iga nomor 2 dan 3 sebelah kanan dan
fraktur tulang iga pada fraktur tulang iga pada nomor 2 sampai 5 sebelah
kiri)
5. Tampak fraktur Pedicles kiri Vth 2-3 kanan.
(tampak fraktur pada tulang Pedicle di Vertebra Thoracalis ruas 2 sampai 3
sebelah kanan)
Kesimpulan:

20

Fraktur multiple costae 2-3 kanan; costae 3-5 kiri; prosesus spinosus
kanan VC7.
Fraktur kompresi Vth7 disertai Spondylolisis.
Fraktur avulse corpus Vth2.
Dari rincian dan kesimpulan diatas, klien mengalami trauma yang
mengakibatkan multiple fraktur yang berat terutama pada area tulang belakang
(Verterbra) klien. Berdasarkan kesimpulan pada hasil CT Scan, pergeseran
pada tulang belakang Vertebra Thoracal (Vth 6-7) dan fraktur pedicle Vth 2-3
mengakibatkan hilangnya sensasi dari bawah pusar sampai ujung kaki dan
mengakibatkan kelumpuhan pada kedua kaki. Fraktur kompresi Vth 7 dan
fraktur avulse Vth 2 mengakibatkan kelumpuhan dan kehilangan sensasi dari
dada sampai pinggang klien. Pada Vertebra Cervicalis 7 (VC 7)
mengakibatkan kelemahan pada lengan dan pergelangan tangan.

21

22