STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
I.

II.

Identitas Pasien
Nama

: Tn. C

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Pensiunan Karyawan

Agama

: Islam

Alamat

: Cempaka baru timur Jakarta pusat

Tanggal Masuk

: 31 Maret 2016

No RM

: 00.91.82.88

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

III.

Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan sesak nafas yang telah diderita
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya sesak timbul setelah
pasien membersihkan rumah yang berdebu, sesak dirasakan makin lama
makin memberat, sesak nafas dirasa memberat terutama setelah
beraktivitas, akan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. dan pasien
sering terbangun pada malam hari karena sesak dan buang air kecil. Pasien
tidur lebih nyaman jika bantal di tinggikan. Sesak nafas diikuti dengan
keluhan batuk dengan dahak yang mudah di keluarkan, dan jika keluar
dahak berwarna kuning, sempat batuk bercampur dengan darah 1x,
terdapat mual (+), nyeri ulu hati (+), BAK dan BAB tidak ada kelainan.
Dalam 1 tahun ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3x kumat,
pasien mengatakan mempunyai riwayat asma dan mempunyai obat yang
dihisap.

IV.

V.

VI.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat minum OAT

: 5 tahun yang lalu

Riwayat asma

: sejak pasien kecil

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Jantung

: disangkal

Riwayat Pengobatan
Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas sebelumnya namun tidak
membaik.

VII.
VIII.

Riwayat Alergi
Pasien mengatakan mempunyai alergi terhadap debu dan dingin
Riwayat Psikososial
Pasien makan 3 kali sehari,
Riwayat olah raga

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

: sakit sedang, compos mentis,

B. Tanda Vital
Tekanan darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 91 x/menit

Pernapasan

: 36 x/menit

Suhu

: 36,7 C
2

C. Kepala

: normochepal, simetris.

D. Mata

: Katarak Matur (-/+), Conjungtiva anemis (-/-), sclera

ikterik (-/-)
E. Hidung

: Nafas cuping hidung (-), darah (-), secret (-).

F. Telinga

: darah (-), secret (-).

G. Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).

H. Leher

: limfonodi tidak membesar.

I. Thorax

: retraksi (-).

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler,

Paru
Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan RBK (+/-)
Wheezing (-/-)
Ekspirasi memanjang (-)

J. Abdomen
Inspeksi

: Dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Tympani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium(+), hepar/lien tidak teraba

K. Ekstremitas
Atas

: Hangat, edema (-), CRT<2 detik

3

Bawah

: Hangat, edema (-), CRT<2 detik

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium darah (04 April 2016)
Hb

: 15.1 g/dL

Leukosit

: 4.90 103/L

Hitung jenis
Basofil

:0%

Eosinofil

:L0%

Netrofil batang

:3%

Netrofil segmen

: 53 %

Limfosit

: 27 %

Monosit

: H 17 %

Laju Endap Darah

: H 85 mm

Hematokrit

: 44 %

Trombosit

: 151 103/L

Eritrosit

: 5.22 106/L

Jumlah Retikulosit
Absolute

: 54

Persen

: 1.03 %

MCV/VER

: 84 fL

MCH/HER

: 29 pg

MCHC/KHER

: 35 g/dL

B. Foto Rontgen Thorax PA (31 Maret 2016)

Kesan:
1. Infiltrat Multiple kedua lapang paru
2. Fibrosis hemitoraks kanan (1/3 medial)
3. Eustasis +/+

IV. ASSESSMENT
Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut
V. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Paru

VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: baik

Ad sanam

: dubia et malam

Ad fungsionam

: dubia et bonam