Pasien

Usia
BB
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. RM
MRS

: Tn. Sunaryo
: 45 tahun
: 70 kg
: Laki-laki
: Islam
: Wiraswasta
: Menur 5/57
: 755597
: 01 Desember 2015

Summary of Data Base

Identitas:
Tn.S, 45 tahun
Anamnesis
K.U: Berak darah
RPS:
- Pasien datang ke UGD RSU
Haji
Surabaya
dengan
keluhan berak darah sudah
sejak 1 minggu yang lalu,
darah yang keluar berwarna
merah segar. Darah keluar
bersama
berak
kadang
menetes dengan sendirinya
dengan jumlah yang sedikit,
dan berhenti apabila pasien
sudah berhenti BAB.
- BAK seperti biasanya warna
kuning bening. Pasien BAB
sebanyak
1-2
kali/hari.
Pasien juga mengatakan
pada saat BAB pasien
merasakan anusnya seperti

Clue n cue
- Laki-laki , 45 thn
- BAB merah segar
- Ketika BAB, keluar
benjolan dari anus
kemudian oleh
pasien didorong
masuk dan benjolan
tsbt masuk lagi
kedalam
- Pusing
- Lemes
- sesaK SAAT
AKTIVITAS
- Konjungtiva tampak
Anemis
- Telapak tangan dan
kaki tampak pucat
- Tidak suka makan
sayur, jarang makan
buah, tidak pernag
berolahraga
- Pekerjaannya sering
mengangkat barang

Problem list

Initial diagnosa

-Anemia
Pusing
Lemas
Sesak saat
aktivitas
Konjungtiva
anemis
Anemia
hipokrom
mikrositer

1.1 Anemia pro

evaluasi

-Hematochezia
benjolan di anus

1.2 Hemorrhoid
interna
grade III

Diagnosis
1. Hapusan
darah tepi
2. DL post
tranfusi
3. Anoskopi

Planning
Terapi
Monitoring
Diet
- Keadaan
Bubur
umum
Halus
- Vital sign
Infus RL
- Keluhan
14 TPM
subyektif
Transfusi
Pasien
PRC 3
- DL
bag/hari
--
sampai Hb
`10
Konsul bedah

Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang penyakit yang
diderita
- Menjelaskan kepada pasien
rencana pemeriksaan
penunjang, dan terapi
- Menjelaskan kepada pasien
tentang prognosis
penyakitnya.

- memperbanyak makan
makanan yang berserat
tinggi, seperti buahbuahan dan sayursayuran segar.
- Selain itu juga minum
air putih yang banyak
- olah raga teratur,
perbanyak jalan kaki,
kurangi berdiri terlalu
lama dan duduk terlalu
lama, serta istirahat yang
cukup.

keluar kemudian oleh pasien

dimasukkan pakai jari ketika
BAB selesai dan benjolan
yang keluar masuk lagi,
sehingga pasien merasakan
tidak
nyaman
didaerah
pantat saat BAB.
-Pasien merasakan pusing dan
lemas 2 hari ini SMRS,
tambah berat apabila dibuat
berdiri dan lebih nyaman
dibuat rebahan
-Pasien menyangkal sakit dan
sulit pada saat BAB, tetapi
merasakan panas.
-Pasien juga menyangkal mual
dan muntah
RPD:
- Riwayat ambiyen 1 th yll
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat penyakit kuning
disangkal
RPK:
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat hipertensi
disangkal
RP Sos:
- Nafsu makan baik
- Merokok (+) sudah lama
2 pack/hari sudah sejak
remaja

berat sehari-harinya
Hb: 6,9 gr/dl N:
13,2-17,3
Hct: 24,8% N: 4052
Trombosit 504,000 /
mm3 N: 150,000440,000
LED: 59 mm/jam
N: 0-10
MCV: 66,3 N: 80100 Fl
MCH: 18,4 N: 2634 pg
MCHC: 27,8 N:
32-36 g/dl
RDW: 16,3 N:
11,5-14,5%
Hit-Jenis
-NEUTRO: 78 5070%
-LIMF: 14 25-40%

- Perbaikan defikasi
Bowel Management
Program (BMP) yang
teridiri; diet, cairan, serat
tambahan dan perubahan
perilaku buang air.
- Menjelaskan kepada
pasien agar melakukan
tindakan kebersihan
lokal dengan cara meren
dam anus dalam airs
elama10-15menit,2-4
kali sehari. Dengan
perendaman ini,
eksudat/sisa tinja yang
lengket dapat
dibersihkan.
- Rendam duduk

Pasien tidak suka makan

sayur dan jarang makan
buah buahan dan tidak
pernah olahraga
Pasien bekerja di toko
setiap hari sering
mengangkat barang berat,
kurang lebih 4 hari
SMRS pasien mengatakan
tidak kuat mengangkat
lagi kemudian merasakan
pusing dan ngos-ngosan
tidak seperti biasanya.

Pmx Fisik
Ku : cukup/CM/456
Vital sign :
TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 x/ mnt regular
RR : 20 x/mnt
Tax : 36,8 oC
- K/L : anemia +/ ikterus -/
cyanotic -/ dyspneu -, faring
hiperemi (-), mata cowong
(-) mukosa mulut normal,
lidah kotor (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-),
tiroid (-), deviasi trachea (-),
peningkatan JVP (-).
Thorax :
Pulmo :
I : normochest, gerak nafas
simetris, retraksi
interkostal(-)
P : ekspansi dinding dada
simetris, fremitus taktil

simetris
P : sonor
+

+
+

+
+

A : suara nafas vesikuler

Ronkhi

- - - -

Wheezing

- - - -

Cor :
I : Ictus cordis tidak tampak,
pulsasi precordial (-)
P : Ictus cordis kuat angkat
(-), thrill(-)
P : batas jantung kanan ICS
IV parasternaline dextra
Batas jantung kiri ICS V
midclavikular line
sinistra.
A : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen :
I: datar, simetris, Frog shape
(-), Caput medusae (-)
P: supel, L/R ttb, nyeri tekan
(-) undulasi (-)
P: timpani

A: BU (+), normal
Ekstremitas :
- Akral hangat

- Edema

+ +
+ +
- - -

- Eritema palmaris

- - - CRT < 2 dtk

-Telapak kedua tangan dan
telapak kedua kaki pucat,
warna putih.
Laboratorium (Parahita):
30-11-2015 pukul 23:13
Hb: 6,9 gr/dl N: 13,2-17,3
Leukosit: 8,330 /mm3 N:
3,800-10,600
Hct: 24,8% N: 40-52
Trombosit 504,000 / mm3
N: 150,000-440,000
LED: 59 mm/jam N: 0-10
MCV: 66,3 N: 80-100 Fl
MCH: 18,4 N: 26-34 pg
MCHC: 27,8 N: 32-36 g/dl
RDW: 16,3 N: 11,5-14,5%
Hit-Jenis
-EOS: 1 N: 2-4%
-BASO: - 0-1%

-NEUTRO: 78 50-70%
-LIMF: 14 25-40%
-MONO: 7 2-8%
Golongan darah: O; Rhesus
(+)