BAB II

LAPORAN KASUS
A. Identifikasi
Nama

: An. Delinya

Umur

: 6 / 5 / 2015 ( 10 bulan)

Jenis kelamin

: Perempuan

Kebangsaan

: Indonesia

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Pangkalan Balai, karang petan RT/RW 33/34

RM

No. KTP

: 1607034605150001

B. Anamnesis
Keluhan Utama
Batuk sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 3 hari yang lalu os batuk batuk, batuk berdahak (+). Sesak
( - ). Pilek (+), warna ingus bening. Demam (+) tidak tinggi, demam naik
turun, tidak tergantung waktu. Ibu os hanya memberikan obat paracetamol
yang dibeli di apotik, diberikan 3 x 1 cth perhari. Os tampak aktif dan nafsu
makan baik. BAB dan BAK biasa.
Sejak 1 hari yang lalu os batuk bertambah sering, batuk berdahak ( +
), batuk menggongong ( - ), Bibir membiru setelah batuk ( - ), muntah setelah
batuk ( - ) Anak tampak sesak ( - ), ada bunyi tambahan saat bernafas ( - ).
Pilek (+), warna ingus bening. Demam ( + ) tidak tinggi, demam naik turun,
tidak tergantung waktu. Os tampak aktif dan nafsu makan baik. BAB dan
BAK biasa. Ibu lalu membawa os berobat ke poli MTBS Puskesmas
banyuasin.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Riwayat ibu terkena flu 5 hari yang lalu
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat kehamilan

: Lahir dari ibu P2A0

Hamil

: 38 minggu

Riwayat Persalinan

: Lahir di Bidan, Normal

BBL

: 3100 gram

PB

: 50 cm

Riwayat Makanan
Menurut keterangan ibu, pada usia 0 sampai 6 bulanpasien

diberi

ASI

sesuai keinginan bayi. Setelah mencapai usia 6 sampai 10 bulan, ibu

memberikan ASI ditambah bubur susu 1 kali mangkuk kecil, nasi tim 1 kali
mangkuk kecil. Memasuki usia 10 bulan, ibu memberikan ASI ditambah PASI
berupa SGM 2 kali sebanyak 200 cc, nasi tim tiga kali, dan buah satu kali.
Kesan : Pola makanan sesuai usia
Riwayat Perkembangan
Menurut keterangan ibu, pasien pada usia 3 bulan sudah mulai bisa
mengoceh spontan dan mengangkat kepala. Pada usia 5 bulan pasien sudah
dapat berbalik dari telungkup ke telentang tanpa bantuan. Pada usia 9 bulan
pasien mulai merangkak dan belajar berdiri dengan cara berpegang pada kursi
atau meja.
Kesan : perkembangan sesuai usia
Riwayat Imunisasi
Anak mulai mendapat vaksinasi BCG sehari setelah lahir. Pada saat pulang
ke rumah pasien diberikan vaksinasi polio 1. Pada umur 2 bulan anak

mendapat vaksinasi DPT 1 dan Polio 2. Pada umur 4 bulan anak mendapat
DPT 2 dan Polio 3 dan pada umur 6 bulan anak mendapat vaksinasi DPT 3.
Vaksinasi campak diberikan pada usia 9 bulan. Dari keterangan ibu pasien,
anak mendapatkan vaksinasi lengkap.
C. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: Baik, tampak aktif

: Compos Mentis

Gizi

: BB 8 kg

Pernafasan

: 42 x/menit

Nadi

: 110x/menit

Suhu

: 37,2 C

Kepala dan Leher

Kepala
: UUB cekung (-/-)
Mata
: mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor, reflex cahaya (+/+), diameter
Hidung
Tenggorok

Leher

3mm/3mm
: nafas cuping hidung (-), discharge (-), deviasi septum
(-), epistaksis (-)
: Faring hiperemis ( + ) , coated tongue ( - )
Tonsil: tidak membesar, pseudomembran ( - ), kripta ( - )
detritus ( - )
: Pembesaran KGB ( - ) Bull neck ( - )

Thorax
Paru
statis dan dinamis simetris, sonor diseluruh lapangan paru, suara nafas
vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah halus ( + / + )

pada apex paru

dextra sinisra. Retraksi ( - ) stridor ( - ).

Cor
iktus cordis tidak terlihat, iktus cordis tidak teraba, HR 130 x/menit,
reguler, bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
5

Distensi (-), BU (+) normal, Timpani, NT(-), turgor kulit kembali cepat
Ekstremitas
Tidak ada deformitas, pucat (-),hangat, CRT <2
D. Diagnosis Banding
Pneumonia
Bronkiolitis
Pertusis
E. Diagnosis Kerja
Pneumonia
F. Penatalaksanaan

Cotrimoxazole sirup 2 x 1 cth

Paracetamol sirup 3 x 1 cth

Pulvures : Salbutamol 0,4 mg

Ctm

0,8 mg

GG

25 mg
3x1

Sarankan ibu untuk kontrol 2 hari lagi. Jika anak tampak sesak, ada
tarikan dinding dada, ada suara nafas tambahan ( stridor ), segera
kembali ke puskesmas.

Sarankan ibu untuk segera ke IGD jika ada tanda bahaya umum
( penurunan kesadaran, kejang, selalu mengatuk / letargis, tidak mau
minum dan menyusui, selalu memuntahkan semua yang dimakan )

G. Prognosis
Quo Ad Vitam

: Bonam

Quo Ad Functionam

: Bonam