Lapkas Anestesi

Fibro Adenoma Mamae

BAB 2
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama

: Nn. F

Usia

: 35 th

Jenis Kelamin

: Perempuan

Status

: Kawin

Agama

: Islam

Alamat

: Mampang Prapatan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Masuk RS

: 18 Januari 2012

2. Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

2.1. Keluhan utama
Benjolan di payudara kanan
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poliklinik bedah pada tanggal 18 Januari
2012 dengan keluhan adanya benjolan di payudara kanan
pasien,

benjolan dirasakan oleh pasien sudah sejak setahun

yang lalu. Benjolan ini pada awalnya dirasakan seperti bisul

saat belum menonjol, namun lama kelamaan ukurannya
membesar sehingga terlihat dari luar payudara.
Benjolan ini dirasakan keras seperti bisul, berbentuk
bulat, dan pasien juga mengeluh nyeri ketika benjolan ini
ditekan, nyeri tidak berlangsung lama dan segera hilang
apabila tekanan dilepaskan, selain itu benjolan ini juga
dilaporkan bisa bergerak bila digerakkan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien

seperti ini sebelumnya

Pasien juga mengaku tidak memiliki riwayat penyakit

mengaku

tidak

memiliki

riwayat

penyakit

Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan asma

2.4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada pada keluarga pasien yang memiliki keluhan

yang serupa
Orang tua pasien memiliki riwayat Hipertensi
Riwayat penyakit jantung dan Diabetes Melitus pada
keluarga disangkal

2.5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien

berasal

dari

golongan

sosial

ekonomi

menengah dan sehari-harinya adalah seorang ibu

rumah tangga
Pasien tidak terlalu gemar berolahraga
Merokok disangkal pasien, namun pasien mengaku ia

hidup di lingkungan orang yang merokok

Riwayat penggunaan obat-obat terlarang disangkal

2.6. Riwayat alergi dan obat-obatan

Riwayat alergi obat disangkal

Riwayat asma disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Kompos mentis

GCS

15 E4M6V5

Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah

100/70 mmHg

Nadi

84 x/menit ( regular, isi cukup )

Pernapasan

18 x/menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

Suhu

36 0C

STATUS GENERALIS
Kulit

Turgor kulit baik, tidak terdapat ikterik, tidak

Kepala

terdapat sianosis
Normosefal, tidak

Rambut
Mata

benjolan, tidak ada deformitas

Berwarna hitam ,panjang, dan lebat
Tak terdapat strabismus, konjungtiva anemis -/-,

ada

tanda

trauma

atau

sklera ikterik -/-. Pupil bulat, ukuran 3 mm/3 mm,

isokor, letak di tengah dengan refleks cahaya +/
Hidung

+. Gerak bola mata baik.

Bentuk normal, tidak

ada

deviasi

atau

pembengkakan. Septum nasi di tengah dan

mukosa tidak hiperemis. Tidak ada luka, sekret
Telinga

maupun perdarahan.
Bentuk telinga dan daun telinga normal. Tidak

Gigi dan Mulut

keluar cairan, luka maupun perdarahan.

Oral hygiene baik. Bibir dan mukosa mulut
merah, tidak sianosis. Lidah normal, tidak kotor

Tenggorokan

dan tidak ada deviasi. koplik spot (-)

Tonsil T1/T1, faring tenang. Uvula dan epiglotis

Leher

simetris dan letak di tengah.

Tidak tampak adanya luka maupun benjolan.

Thoraks

KGB tidak membesar. JVP tidak terlihat

Tidak terdapat deformitas. Bentuk dan dinding
dada dalam batas normal. Pergerakan simetris
saat statis maupun dinamis. Terdapat benjolan
berukuran +/- 10x10 cm di glandula mammae

Jantung

dextra
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Pulsasi

iktus

kordis

tidak

terlihat
Iktus kordis tidak teraba
Batas

atas

intercostal

jantung:
space,

2nd
batas

kanan pada linea sternalis

dextra
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

batas

kiri

pada
3

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

bagian linea axillaris anterior

Paru

Auskultasi

sinistra
BJ I dan II reguler. Tidak ada

Inpeksi

gallop dan murmur

Simetris saat statis maupun
dinamis, Tidak ada retraksi
otot-otot

interkostalis

dan

subcostalis
Ekspansi paru simetris dan

Palpasi

baik. Fremitus kanan normal

Abdomen

Perkusi

dan kiri simetris

Sonor di seluruh lapangan

Auskultasi

paru.
Vesikuler

Inpeksi
Palpasi

wheezing -/Dinding abdomen datar

Supel. Hepar dan lien tidak

+/+,

ronkhi

-/-,

teraba. Tidak teraba massa

Punggung

dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi
Timpani.
Auskultasi
Bising usus (+) normal
Simetris, tidak terlihat adanya bekas luka atau
trauma dan tidak ada kelainan bentuk tulang

Ektremitas

belakang.
atas Bentuk otot eutrofi, edema (-), tanda trauma dan

dan bawah

deformitas.

Tidak

Genitalia

hangat.
Tidak dievaluasi.

ada

kelainan

kuku.

Akral

4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 18/01/2012
HASIL LABORATORIUM
PEMERIKSAAN

18/01/12

Hemoglobin

13.3

NILAI
NORMAL
13-17

Hematokrit

39

37-54

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

Leukosit

8.7

5rb-10rb

Trombosit

290

150rb-400rb

Clotting Time

menit

Bleeding Time

menit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

5. Diagnosis
Diagnosis Kerja

: Abscess Mammae dextra

6. Tindakan
Debridement mammae

7. Laporan Anestesi

Tanggal operasi

Jam anastesi

: 19 Januari 2012

o dimulai

: 15.00 WIB

o selesai

: 15.45 WIB

Jenis anastesi

Resiko

: Kecil

Teknik

: Intravena dan Inhalasi

Cairan

: ringer laktat 1000 cc

Hb

Tekanan darah

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 57 kg

Suhu

: 36 oC

Nadi

: 84 x/menit

Pernapasan

: 18x/ menit

Keadaan gizi

: baik

: Anestesi umum

: 13.3 g/dl
: 100/70 mmHg

Premedikasi

Miloz

2,5 mg

SA

0,25 mg

Fentanyl

25 ug

Ondasentron

4 mg

Transamin

500 mg

Induksi :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

Safol

100 mg

Noveron

10 mg

Maintenance :

O2

N2 O

Halothane

Recovery

Tramadol

100 mg

8. Follow Up
S
O

20/01/12
Nyeri di luka bekas operasi
KU: sakit sedang, CM, TD : 110/70mmHg, Nadi :
kali/menit, Suhu 36.4 oC, RR: 18 kali/menit
Kepala: Normocephal, Mata: tidak cekung CA-/-,

88
SI-/-,

Hidung: sekret-/-Telinga: normotia, sekret -/Mulut : OH baik, faring tenang, T1/T1

Leher : KGB dbn, JVP tidak terlihat
Thorax : simetris, retraksi (-), tampak bekas jahitan pada
mamae dextra
Paru : SN vesikuler, Rh-/-,

Wh-/-, Stridor -, taktil fremitus

kiri dan kanan simetris

Cor : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : supel, datar, BU (+ ), NT (-)
Ekstremitas : akral hangat , edema (-)
A
P

S
O

Kulit : turgor baik

Post op debridement mammae
Ceftriaxone 2x1gr
Metronidazole 3x 500mg
Ketesse 3x 50mg

21/01/12
Nyeri (-)
KU: sakit sedang, CM, TD : 100/70mmHg, Nadi :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

78
7

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

kali/menit, Suhu 36.2 oC, RR: 16 kali/menit

Kepala: Normocephal, Mata: tidak cekung CA-/-,

SI-/-,

Hidung: sekret-/-Telinga: normotia, sekret -/Mulut : OH baik, faring tenang, T1/T1

Leher : KGB dbn, JVP tidak terlihat
Thorax : simetris, retraksi (-), tampak bekas jahitan pada
mamae dextra
Paru : SN vesikuler, Rh-/-,

Wh-/-, Stridor -, taktil fremitus

kiri dan kanan simetris

Cor : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : supel, datar, BU (+ ), NT (-)
Ekstremitas : akral hangat , edema (-)
A
P

S
O

Kulit : turgor baik

Post op debridement mammae
Ceftriaxone 2x1gr
Metronidazole 3x 500mg
Ketesse 3x 50mg

22/01/12
Nyeri (-)
KU: sakit sedang, CM, TD : 110/80mmHg, Nadi :
kali/menit, Suhu 36.4 oC, RR: 18 kali/menit
Kepala: Normocephal, Mata: tidak cekung CA-/-,

70
SI-/-,

Hidung: sekret-/-Telinga: normotia, sekret -/Mulut : OH baik, faring tenang, T1/T1

Leher : KGB dbn, JVP tidak terlihat
Thorax : simetris, retraksi (-), tampak bekas jahitan pada
mamae dextra
Paru : SN vesikuler, Rh-/-,

Wh-/-, Stridor -, taktil fremitus

kiri dan kanan simetris

Cor : S1S2 reguler, murmur(-), gallop(-)
Abdomen : supel, datar, BU (+ ), NT (-)
Ekstremitas : akral hangat , edema (-)
A
P

Kulit : turgor baik

Post op debridement mammae
Ceftriaxone 2x1gr
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi
Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012

Lapkas Anestesi
Fibro Adenoma Mamae

Metronidazole 3x 500mg
Ketesse 3x 50mg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Marinir Cilandak - FK UPH
Periode 9 Januari 3 Februari 2012