LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Stase Kebutuhan Dasar Manusia

Pemenuhan Kebutuhan Personal Hygiene pada Ny. J Pasien Somnolen
dengan Penurunan Kesadaran, Sepsis Renal Failure dan Syok Hipovolemik
Di Ruang Bangsal Wijaya Kusuma Rumah Sakit Umum Wates

Telah disahkan pada :

Hari
: ..
Tanggal
: ..

Disusun oleh:
Mahasiswa

Nia Ayu Bintari

P07120214022

Nissa Kurniasih
P07120214023

Pembimbing Klinik Rumah Sakit

Pembimbing Klinik Akademik

Parjiyanta, SST

Ana Ratnawati, M.Kep

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Hari/Tanggal : Senin, 28 Desember 2015

Jam
: 09.00-09.15 WIB dan 16.00-16.08 WIB
Oleh
: Nia Ayu Bintari dan Nissa Kurniasih
Sumber data : Keluarga pasien, studi kasus, dokumentasi, buku status.
Metode
: Wawancara keluarga, pemeriksaan fisik, observasi, studi kasus
1. Identitas
a. Pasien
Nama
: Ny. S

Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Kebangsaan
Tanggal Masuk RS
Diagnose Medis
Hipovolemik
No.RM
Alamat
b. Penanggungjawab
Nama
Umur

: 75 tahun
: Perempuan
: Islam
: Jawa/Indonesia
: 24 Desember 2015
: Penurunan Kesadaran Sepsis Renal Failure, Syok
: 414941
: Kutan Rt.02, Jatirejo, Lendah, Kulon Progo
: Tn. G
: 44 tahun

Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Kutan Rt. 02, Jatirejo, Lendah, Kulon Progo
Hub. dengan pasien : Anak
Keadaan umum : Somnolen
Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran, Sepsis Renal Failure, Syok
Hipovolemik
Alergi
: Pasien tidak memiliki riwayat alergi apapun
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Pasien Somnolen terpasang infus asering 500 mL, kateter, NGT,
sungkup nasal dan bed side monitor
2) Riwayat Kesehatan yang Lalu
a) Pasien rujukan Rizki Amalia Medika dengan Penurunan
Kesadaran susp. SH, Syok Hipovolemik
b) Keluarga pasien mengatakan pasien 8 hari yang lalu
mengeluhkan pusing, buyer, demam, dan serak. 5 hari yang lalu
pasien agak cedal/pelo dan sesak kemudian penurunan
kesadaran
c) Keluarga pasien mengatakan pasien dua tahun yang lalu
mengalami stroke dan telah sembuh, hipertensi namun sering
terkontrol

3) Riwayat Alergi

Keluarga pasien menyatakan tidak ada riwayat alergi apapun.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien menyatakan tidak ada penyakit keturunan, tidak ada
riwayat penyakit hipertesi
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
: lemah
Kesadaran
: Somnolen
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala
- Kepala simetris
- mesocepalon
Pertumbuhan rambut merata
- Rambut beruban
Mata
- Bentu mata simetris
- Sklera mata dan kornea mata tidak terlalu jernih
- Mata terlihat berair
- Konjungtiva anemis
Hidung
- Bentuk hidung simetris
- Tidak ada cuping hidung
Telinga
- Bentuk telinga normal
- Tidak ada cairan yang keluar dari telinga
Mulut
- Mulut kering
- Mulut dan gigi agak bau dan kotor
Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- JVP tidak meningkat
Dada
- Bentuk dada simetris (inspeksi).
- Pasien terpasang sungkup nasal
Abdomen
-

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Bentuk simetris
- Warna kulit sawo matang
- Tidak ada pembesaran hepar
9) Ekstremitas
a) Atas
:
- Anggota gerak lengkap
- Tidak ada kelainan jari
b) Bawah
:
- Anggota gerak lengkap
10) Kulit
- Kulit lembab
- Terdapat luka tusukan infus pada tangan bagian kanan dan kiri.
-

Bagian kanan mengalami pembengkakan

c. Tanda-tanda vital
:
1) Tekanan darah : 124/67 mmHg
2) Suhu
: 35,50 C
3) Nadi
: 106 kali/menit
d. Sistem pernafasan
Bernapas menggunakan alat bantu pernafasan sungkup nasal
e. Sistem Saraf
1) Kognitif
Pasien Somnolen tidak dapat dikaji dengan wawancara
pasien langsung
2) Kesadaran
Kesadaran pasien Somnolen
Nervus Kranial
I

Tidak terdapat respon bau

II, III, IV, VI

Tidak ada respon

Tidak terdapat gerakan bola mata

VII

Tidak

ada

ekspresi,

dilakukan suatu tindakan

VIII

Tidak dapat mendengar

IX, X

Pasien tidak bisa menelan

ekspresi

sakit

saat

f.

XI

Tidak dapat menggerakkan kepala/leher

XII

Tidak ada tonus otot

Sistem Muskuloskeletal

Kekuatan motorik

Nilai

Kekuatan penuh untuk dapat melakukan aktifitas

Ada gerakan tapi tidak penuh

Ada kekuatan bergerak untuk melawan gravitas bumi

Ada kemampuan bergerak tapi tidak dapat melawan

gravitasi bumi
Hanya ada kontraksi

tidak ada kontraksi

g. Pengkajian Luka

Terdapat luka dekubitus pada punggung kanan pasien akibat bedrest,

pasien imobile
h. Pola Eliminasi
1) Sebelum sakit
a) BAB
- Konsistensi
: sedang tidak terlalu keras
- Warna
: coklat
- Bau
: khas
- Frekuensi
: 2 hari sekali
b) BAK
- Warna
: Kuning
- Bau
: khas
- Volume
: 1,5-2,5 L

2) Selama sakit :
a) BAB
- BAB lembek berwarna kuning kecoklatan
- Masalah

: penurunan kesadaran, mobilisasi

b) BAK
- terpasang kateter
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- Volume
- Masalah

: tidak terkaji karena terpasang kateter

: Kuning pekat
: Khas
: 300 mL
: Penurunan kesadaran, Mobilisasi

Sistem Imunitas
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
4. Aktivitas Sehari-hari
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Jenis makanan
: bubur, sayur
Frekuensi
: 3 kali sehari
Makanan pantangan : tidak ada
Banyak minum
: 5 gelas per hari
Jenis minuman
: air putih
b) Selama sakit
Pasien terpasang NGT sehingga diberikan diet nutrisi cair
2) Pola Cairan dan Elektrolit
- Pasien terpasang infus Asering 500 mL tetesan mikro
3) Pola Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidur malam 8 jam per hari.
b) Setelah sakit
Pola tidur tidak diketahui karena kesadaran pasien
menurun
4) Pola Kebersihan Diri
a) Sebelum sakit
i.

- Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari.

b) Selama sakit
- Selama sakit pasien dimandikan 1 kali sehari
- Kebutuhan mandi pasien dilakukan oleh perawat
c) Pola Aktivitas

Pasien mengalami ketergantungan berat untu memenuhi

kebutuhannya.

Kumpulan perawatan diri

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas dari tempat tidur
Berpindah
Keterangan :

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung total
a. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
1) Aspek Mental

Tidak terkaji karena pasien somnolen

2) Aspek Intelektual
Tidak terkaji karena pasien somnolen
3) Aspek Sosial
Hubungan sosial keluarga pasien dengan lingkungan,
masyarakat, antar keluarga sebelum sakit baik
4) Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga memeluk agama islam dan keluarga
selalu berdoa yang terbaik untuk pasien.
5. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG : atrial fibrillation
b. Kolesterol total : 122

4
+
+
+
+
+
+

c. Trigliserida : 214 mg/dl

d. Hematologi

Hemoglobin

10,9

Leukosit

10,92

Trombosit

149

Eritrosit

3,53

kreatinin

8,4

6. Terapi : O2 3 lt/mnt, infus RL 20 tpm, injeksi Citicholin 250 mg, Ranitidin

1 A, Mecobalamin 500 mg/12 j, ceftriaxon 1 gr/12 jam, Aspilet 1 tab,

loading RL 500 cc, PCT 1 flash, terpasang DC, NGT (Assesment awal)

B. Terapi sekarang ; (head up 30o, O2 NRN 8-10 lt/mnt, infus Asering mikro, , injeksi Citicholin 250 mg/12 jam, Ranitidin 1 A/ 12 jam,

Mecobalamin 500 mg/12 j, ceftriaxon 1 gr/12 jam, tamoliv 1 gr/8 jam, Debutamin Fitrasi, Motivasi dan Edukasi keluarga, monitor
GCS, KU, vital signAnalisa Data
DATA
1. DO :
Pasien somnolen
Suhu
: 35,5o C
Nadi
: 106 kali/menit
TD : 124/67 mmHg
Tercium bau pada tubuh pasien
Gigi kotor
Mukosa mulut kering
Mulut bau
Kuku panjang dan kotor
Pasien terpasang bed side monitor
Rambut acak-acakan
Pasien terpasang kateter
Pasien mengenakan pempres untuk BAB

DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar sejak 8 hari
yang lalu
Keluarga mengatakan pasien mandi satu hari sekali dibantu

MASALAH

PENYEBAB

Defisit Perawatan Diri ( mandi,

Penurunan kesadaran

eliminasi, makan )

perawat
Keluarga mengatakan pasien untuk makan, minum, hygiene

dibantu perawat

2. DO :
Kebutuhan eliminasi pasien dibantu perawat
Pasien terpasang kateter
Pasien somnolen

DS :
Keluarga pasien mengatakan
Suami pasien mangatakan infus terpasang sejak hari pertama
masuk RS
Pasien mengatakan apabila bergeser masih sakit sehingga

untuk beraktivitas perlu bantuan

Defisit Perawatan diri eliminasi Penurunan Kesadaran

C.

Diagnosa Keperawatan
Defisit perawatan diri ( mandi, eliminasi, makan ) berhubungan dengan
penurunan kesadaran yang ditandai dengan pasien somnolen, suhu : 35,5o C,
nadi : 106 kali/menit, TD : 124/67 mmHg, tercium bau pada tubuh pasien,
gigi kotor, mukosa mulut kering, mulut bau, pasien terpasang bed side
monitor, kuku panjang dan kotor, rambut acak-acakan, pasien terpasang
kateter, pasien mengenakan pempres untuk bab, keluarga pasien mengatakan
pasien tidak sadar sejak 8 hari yang lalu, keluarga mengatakan pasien mandi
satu hari sekali dibantu perawat, keluarga mengatakan pasien untuk makan,
minum, hygiene dibantu perawat

D. PERENCANAAN

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN

RASIONAL

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Selasa-Rabu, 14 -15

Defisit

Desember 2015

perawatan

diri

1. Mengkaji KU pasien

(mandi,
eliminasi,

1. Mengetahui

makan)

keadaan pasien
2. Mengetahui

berhubungan

Nia Ayu
2. Memonitor vital sign

S:O : bau mulut dan

tubuh pasien

ditandai dengan

berkurang, mukosa
Nissa K
merupakan acuan 3. Mengkaji kebersihan mulut lembab,
badan pasien
untuk mengetahui pasien
tampak bersih dan
keadaan
umum

pasien

pasien.

tanda-tanda vital

dengan
penurunan
kesadaran yang

somnolen, suhu :
35,5o C, nadi:
106

kali/menit,

TD

:124/67

mmHg, tercium
bau pada tubuh
pasien,

gigi

kotor,

mukosa

mulut

kering,

mulut

bau,

Nia Ayu
4. Membantu

3. Untuk

pemenuhan
Mengetahui kedaaan
personal

hiegine

pasien.
4. Memberikan rasa

nyaman

kebutuhan pasien
untuk mandi
Nia Ayu
5. Membantu

pemenuhan
kebutuhan pasien
eliminasi

side

monitor,

kuku

panjang

dan

nadi :
A : tujuan tercapai
sebagian
P : lanjut intervensi

pasien terpasang
bed

rapi, TD : suhu :

Nissa K.
6. Melakukan oral

Selasa, 15 Desember
2015 WIB
Tujuan Keperawatan

Rencana Tindakan

( NOC )

(NIC )

Setelah

dilakukan 1. Kaji KU pasien

Pukul 14.30 WIB

1. Membantu

mengkaji
1. Observasi tingkat

S : Pasien

asuhan keperawatan 2 x

kebutuhan untuk

24 jam gabgguan deficit 2.Monior vital sign

intervensi,dan dapat

perawatan

mengidentifikasika

nyerinya berkurang

teratasi dengan kriteria :

n terjadinya

O : Skala nyeri

- Pasien tidak bau

- Keadaan
kulit

komplikasi

berkurang dari 4

diri

pasien

dan

nyeri

menjadi 3

1. Pelepasan tampon,

rambut kepala bersih

- Pasien tampak bersih

menyatakan

mempermudah
pasien untuk BAB

dan rapi

S : pasien
3. Kaji kebersihan diri

pasien

2. Posisi yang

nyaman

menyatakan agak
2. Melepas tampon

O : tampon terlepas,

mengurangi nyeri
4. Bantu pasien untuk

pemenuhan personal
hygiene

luka bekas operasi

3. Ketorolac

bersih

merupakan obat
analgesik dan
pemberian
antibiotik
cefotaxim dapat
mencegah

nyeri

3. Atur posisi pasien

Evaluasi Hasil

senyaman mungkin. Akhir 16/12/2015

Pukul 07.20 WIB:
4. Kolaborasi dengan

S : Pasien

terjadinya infeksi

dokter tentang

menyatakan

oleh bakteri

pemberian obat

nyerinya berkurang

anaerob

Ketorolac/ 8 jam dan

cefotaxime 500 mg/
24 jam

O : nyeri berkurang
dari skala 4 ke 3
A : tujuan tercapai
P : latih pasien

nia
Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan gerakan atas

pembedahan dan
tindakan invasif
pemasangan
infus dan kateter
ditandai dengan
aktivitas pasien
dibantu keluarga
dan

perawat,

pasien terpasang

Ambulasi
Rentang pergerakan
sendi peluru aktif

dengan tindakan

mobilisasi

(Nia Ayu Bintari)

Rabu, 16 Desember

NOC :
-

duduk dan

inisiatif sendiri
Mobilitas
Fungsi skeletal

Kaji TTV
Lakukan ROM aktif
Lakukan mobilisasi

pasien untuk duduk

Beri edukasi pasien

2015 Pukul 09.00 WIB

-mengukur TTV pasien

tentang mobilisasi

TD : 110/70 mmHg,

pasca pembedahan
Kolaborasi dengan

Nadi : 72x/menit,
-mengajarkan pasien

ahli terapi fisik dan

ROM aktif

suhu 36,2 o C

okupasi sebagai suatu

sumber untuk

-menganjurkan pasien

mengembangkan

untuk latihan duduk

perencanaan dan
mempertahankan atau
meningkatkan

nia

Evaluasi Proses
S : Pasien
menyatakan sudah
tidak terlalu nyeri

infus

NaCl,

mobilitas

asering 500 cc
20tpm,

pasien

terpasang kateter
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24
tanggal
14
jam klien menunjukkan:
Desember,
terdapat
pada

luka - Melakukan aktivitas kehidupan sehari hari

infus
secara mandiri menyangga berat badan
Berjalan dengan menggunakan langkah langkah yang
tangan

bagian

benar
kanan

tusukan

sejak

pertama

(Nia Ayu Bintari)

untuk bergerak
O : Pasien sudah
dapat duduk

S: Pasien
menyatakan
badannya sudah
mulai pulih dan
segar kembali
O : Pasien sudah
dapat berjalan

kali masuk.

Evaluasi Hasil
Akhir 17/12/2015
Pukul 07.20 WIB:
S : Pasien
menyatakan
badannya sudah
segar kembali dan
bisa berjalan

seperti biasanya
O : Pasien sudah
bisa berjalan tanpa
alat bantu
A : tujuan tercapai
P : stop intervensi

DAFTAR PUSTAKA

Aziz. 2006. Nursing Interventions Classification (NIC). Solo: Mosby An

Affiliate Of Elsefer

Hidayat, AAA., Musifatul Uliyah. 2004. Buku Saku Praktikum Kebutuhan

Dasar Manusia, Jakarta: EGC.

Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif Ed.2.

Jakarta : EGC.

Muhammad,Wahit Iqbal dkk. 2007.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia.

Jakarta : EGC

Nanda International. 2011. Nursing Diagnoses: Definition & classification

2012- 2014, Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Nurachman, Elly. 2001. Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto.

Nurarif, Amin Huda, Kusuma Hardi. 2013.Nanda.Media Action.

Nursalam dan Fransisca. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba.

Potter, Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses,

dan Praktik, Edisi 4, Jakarta: EGC.

Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification (NOC).Jakarta: Mosby

Elsevier, Academic Press

Tarwoto, Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika.

Wartonah. 2006.Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.

Jakarta:Salemba Medika.

Wilkinson,judith.2002.Buku Saku Diagnosis Keperawatan NIC NOC Edisi 7.

Jakarta : EGC