STATUS PASIEN ANAK

FK UNIVERSITAS MALAHAYATI

Nama Penderita

: Riki

Tempat Tanggal Lahir

: Bandar Lampung, 29 Februari 2000

Umur

: 10 tahun

Status

: Anak Kandung
Anak ke-2 dari 4 bersaudara

Agama
Suku Bangsa

: Islam
: Indonesia

Orang Tua
Ayah
Nama

: Tn. Ponirin

Umur

: 38 tahun

Pekerjaan

: Nelayan

Nama

: Ny. Siti

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Ibu

Penghasilan Total

: Rp 800.000,00 per bulan

Alamat

: Jl. Pantai Panjang No.40

Tanggal Masuk Rumah Sakit

: 30 Oktober 2010

Tanggal Periksa

: 30 Oktober 2010

Jam Periksa

: 10.00 WIB

Anamnesa
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit

: Demam disertai menggigil

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:
Os dan ibunya datang ke poli RS Bumi Waras. Ibu Os mengatakan kepada
pemeriksa, demam sudah berlangsung 7 hari dan 2 hari belakangan ini
demam semakin tinggi.
Ibu Os mengatakan bahwa anaknya mengalami demam yang sifatnya naik
turun. Jika demam terjadi, panasnya sangat tinggi tetapi setelah itu
keadaannya membaik dan itu terus terjadi selama semingggu belakangan
ini, demam dirasakan khususnya malam hari disertai menggigil dan pada
pagi hari demamnya turun.
Ibu Os menyangkal ada anggota keluarga yan memiliki keluhan yang
sama.
Ibu Os mengatakan selain demam anaknya juga disertai seperti orang
kedinginan kemudian anaknya minta diselimuti.
Setelah menggigil ibu Os juga mengatakan anaknya mengeluarkan
keringat yang banyak, setelah berkeringat kondisi anaknya lebih baik
kemudian anaknya minum lebih banyak air putih.
Ibu Os mengatakan sebelum demam dan menggigil, anaknya menangis
sambil memegang kepala dan mengatakan kepalanya sakit sekali.
Ibu Os mengatakan mulut anaknya terasa pahit sehingga Os tidak nafsu
makan tetapi tidak tiap hari, anaknya juga terkadang muntah yang isinya
cairan dan terkadang makanan, tetapi tidak ditemukan darah atau cairan
kehitaman, jumlah muntah seperempat gelas belimbing.
Ibu Os mengatakan bahwa tidak bepergian ke tempat lain selama 2
minggu terakhir, ibu Os menyangkal anaknya batuk dan ada anggota
keluarganya menderita TBC tetapi salah satu tetangganya menderita TBC,
mereka tinggal di tempat yang padat dan kumuh.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

serupa

: belum pernah mengalami keluhan yang

Riwayat Pengobatan/Alergi

: disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal

Riwayat Habituasi

: sering bermain di pantai

Riwayat Imunisasi
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis

: telah dilakukan
: telah dilakukan
: telah dilakukan
: telah dilakukan
: telah dilakukan

Riwayat Tempat Tinggal

: menetap (padat dan kumuh)

Riwayat Kepandaian/Perkembangan

: Intelligent Quotion rata-rata

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran

: sakit sedang
: composmentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 100 kali/menit

Respirasi

: 24 kali/menit

Suhu

: 37,5oC

Berat Badan

: 26 kg

Tinggi Badan

: 135 cm

Status Gizi

: underweight

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Rambut
Mata

: tidak kusam dan tidak mudah dicabut

: konjunctiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor

Hidung

: tidak ditemukan pernapasan cuping hidung

Telinga

: membran timpani intake

Mulut
: tidak sianosis, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak
kotor, tonsil
T1/T1, faring hiperemis
Leher

: KGB tidak teraba membesar

Thorax
Paru
(Paru Depan)
I

: bentuk simetris dextra sinistra tidak ada ketinggalan napas

: vocal fremitus tactile normal dextra sinistra

: batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra

batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior

sinistra
A

: bunyi napas vesikuler dextra sinistra

(Paru Belakang)

: bentuk simetris dextra sinistra, tidak ada ketinggalan napas

: vocal fremitus tactile normal dextra sinistra

: batas paru hati dan lambung normal

: bunyi napas vesikuler dextra sinistra

Jantung
I

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis tidak teraba

: batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal

dextra
batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra
pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra
A
gallop tidak ada

: bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan

Abdomen
I

: tidak ada distensi dan datar

P
: ada nyeri tekan di regio abdomen kiri atas dan regio lain
tidak terasa nyeri
Hepar: normal, 1 JBAC, konsistensi kenyal, rata, tepi tajam,
tidak ada nyeri tekan
Lien: teraba pada Schuffner 3
Ginjal: Ballotement tidak ada pembesarannya
P

: costovertebrae angel (CVA) tidak ada kelainan

Timpani di semua regio

A
Extremitas
BCG

: bising usus normal

: akral hangat, turgor baik, edema tidak ada, terdapat scar

Alat Kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan

Status Neurologis
Reflek Fisiologis

: (+/+)

Reflek Patologis

: tidak ada kelainan

Resume: ..............................................................................................

Diagnosa Sementara

: Malaria

TB Millier

Usulan Pemeriksaan

Darah Rutin
Kimia darah
Urin Rutin
Apus Darah
Mantoux test

Hasil Pemeriksaan
Darah Rutin
Hb

: 9 gr/dl

Ht

: 35%

Leukosit

: 9000 mm3

Trombosit

: 200.000 mm3
: 4.000.000 mm3

Eritrosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil

: 1%
: 4%

Netrofil batang

: 4%

Netrofil segmen: 65%

Limfosit
Monosit

: 20%
: 5%

Urin Rutin
Warna

: cokelat

Kejernihan

: keruh

Glukosa

: (-)

Bilirubin

: (-)

Berat Jenis

: 1,010

Protein

: (-)

Eritrosit

: 3 per lapang pandang

Leukosit

: tidak ditemukan

Kimia Darah
GDS

: 80 gr/dl

Bilirubin Total

: 3 mg/dl

Bilirubin Direct

: 0,50 mg/dl

Bilirubin Indirect: 2,50 mg/dl

Apus darah

: (+) parasit (malaria)

Mantoux Test

: (-)

Diagnosa Akhir

: Malaria

Penatalaksanaan
Umum

: rawat inap

Khusus

Non-farmakologi: tirah baring, banyak minum air putih dan larutan

isotonik, jus buah-buahan, istirahat cukup
Farmakologi : - pasang RL IV 10 tetes
-Artesunat+amodiakuin tablet terpisah
artesunat dan 153 mg amodiakuin basa

50

mg

Artesunat: 4 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3

hari
Amodiakuin: 10 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3
hari
Primakuin: 0,75 mg/kg BB per dosis tunggal selama 1
hari

-Parasetamol 10 mg/kg BB per hari

-Vitamin B complex

Prognosis
Quo Ad Vitam

: dubia ad bonam

Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam