Bagian Ilmu Jantung dan Pembuluh Darah

Laporan Kasus

Fakultas Kedokteran

FEBRUARI 2015

Universitas Halu Oleo

CONGESTIVE HEART FAILURE

Oleh :
Andi Nurmayasari,S.Ked
K1A2 10 082
Andi Mey Pratiwi,S.Ked
K1A2 10 062

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA

BAGIAN ILMU CARDIOVASCULAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI BAHTERAMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2015

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

A. Identitas Pasien
Nama penderita: Ny Jaituni

No. Rek. Medik

: 41 00 73

Jenis kelamin: Perempuan

Tgl pemeriksaan

: 24-02-2015

Umur

: 38 tahun

DPJP

: dr. Bimo Bintoro, Sp.JP

Alamat

: Lakarinta

Dokter Muda

: Andi Nurmayasari,S.Ked
Andi Mey Pratiwi,S.Ked

B. Keluhan Utama
Sesak napas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit umum bahteramas melalui IGD dengan keluhan
sesak napas disertai dengan batuk kering yang dialami sejak satu minggu sebelum
masuk rumah sakit, secara terus menerus. Pasien sulit untuk tidur karena sesak
sehingga membutuhkan empat bantal ketika tidur untuk mengurangi sesaknya, serta
pasien merasa nyaman bila dalam posisi duduk. Keluhan sesak ini dialami walaupun
saat beristirahat dan sesak dialami terutama pada malam hari. Selain itu, pasien juga
mengeluh cepat capek.
Keluhan disertai bengkak pada kedua kaki sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit umum bahteramas, semakin bengkak setiap harinya. Selain itu pasien merasa
bengkak dan tidak nyaman didaerah perut.

D. Riwayat Penyakit Dahulu dan Obat-Obatan

Pasien mengatakan pernah dirawat satu kali dengan keluhan yang sama di RSUB
Kendari 3 bulan yang lalu. Riwayat berobat jantung sejak 5 tahun yang lalu. Namun
setelah itu pasien tidak rutin berobat dan memilih berobat kampung.

E. Faktor Risiko
Tidak terdapat riwayat keturunan keluarga yang sakit serupa, penyakit jantung
maupun diabetes. Riwayat sakit asma di dalam keluarga juga tidak ada.

F. Pemeriksaan Fisik
Status present
Sakit

: Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital: Tekanan darah : 130/90mmHg
Pernapasan
Kepala

: 30x/menit

Nadi: 84x/menit, reguler

Suhu: 36,5 0C

: Simetris kiri = kanan

Simetris muka : kiri = kanan

Mata

: Gerakan
TIO

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Kelopak mata : dalam batas normal

Telinga

Konjungtiva

: Anemis +/+

Kornea jernih

Sklera

: Ikterus +/+

Pupil isokor

: Tophi -/-

pendengaran: dalam batas normal

Nyeri tekan di Proc. Mastoideus -/Hidung

: Perdarahan (-)

Sekret (-)

Mulut

: Bibir : stomatitis (-), kering (-)

Tonsil : T1T1, hiperemis (-)

Leher

Gigi geligi: intak, karies (+)

Farings : dalam batas normal

Gusi : perdarahan (-)

Lidah : stomatitis (-), tremor(-)

: Kel. Tiroid

: dalam batas normal

JVP : 5+3 cm H20 (Meningkat)

Kaku kuduk

: (-)

Tumor : (-)

Thorax:
Pulmo
Inspeksi

: Bentuk dalam batas normal, sela iga dalam batas normal, retraksi (-)

Palpasi

: Fremitus raba simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi

: Paru kanan: sonor, paru kiri : sonor

Batas paru hepar

Auskultasi : Bunyi pernapasan

Bunyi tambahan

: ICS VI kanan
: Vesikuler +/+,
: ronkhi -/-, wheezing -/Cor

Inspeksi

: ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: ictus kordis teraba di linea axillaris anterior, thrill (-)

Perkusi

: pekak (+)

Batas jantung kanan di linea midclavicula dekstra,

Batas jantung kiri di linea axillaris anterior
Auskultasi : BJ S1, S2 reguler
Bunyi tambahan : murmur (+) diastolik

Abdomen :
Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik (+) 8xpm (normal)

Palpasi

: nyeri tekan (-) , masa tumor (-)

Ginjal : tidak teraba, nyeri ketuk (-)

Perkusi

: tympani (+), tes undulasi (+)

Hati

: teraba 3 jari dibawah arcus costa

Limpa : tidak teraba

Alat kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: pitting edema kedua tungkai (+)

G. Hasil Lab
1. Tanggal 25/02/2015

Keterangan: hemoglobin dan hematokrit rendah

Kimia darah
GDS
Ureum
Creatinin
Asam urat
Kolesterol total
LDL
Trigliserida
SGOT
SGPT
Albumin

Nilai
118
11
0,7
9,5
138
205
132
46
16
2,5

Rujukan
70-115 mg/dl
15-40 mg/dl
0,5-1,0 mg/dl
<0,9 mg/dl
<200 mg/dl
<130 mg/dl
<200 mg/dl
<31 mg/dl
<31 mg/dl
3,5-5,2 mg/dl

H. EKG
24 Februari 2015

25 Februari 2015

I. Roentgen Thoraks PA

Deskripsi:

Cor: CTI >50%, aurikel menonjol, pinggang jantung melurus, aorta kecil.
Corakan bronchovascular dalam batas normal.
Sinus dan diafragma baik.
Tulang-tulang intak

Kesan: Cardiomegaly sesuai mitral heart disease

J. Diagnosis
Mitral stenosis, CHF NYHA functional 1V ec Rematik Heart Disease
Edema Paru Akut

K. Anjuran pemeriksaan
BNP brain natriuretic peptide
Angiografi koroner
Echocardiograf
L. Terapi
Non Farmakologi
Bedrest
Diet rendah garam 2gr/hari
Diet tinggi Protein
Farmakologi
Head up 20-300
Oksigen 5 LPM
IVFD NaCl 0,9% 1000cc/24 jam
Diuretik
: Furosemide 40mg /iv
Diuretik
: Spironolactone 1x50 mg
ACE Inhibitor
: Ramipril 2 x 2,5 mg
Digitalis
: Digoxin 1 x tab
Hepatoprotektor
: Curcuma 3 x 1 tab
Antibiotik
: Ceftriaxone 1gr/12 jam/iv
Viv Albumin 3x1
Simvastatin 20 mg 1x1
M. Follow Up
Tanggal
S
24022015 Sesak, batuk
kering, nafsu
makan
berkurang,
badan
bengkak

O
Pitting udem (+)
TD:
110/70
mmHg
HR: 92xpm

A
CHF ec MS
Rhematic HD
Edema paru

akut

Right HF

P
IVFD NaCl 0,9%
Furosemide 40 mg iv
Simvastatin 1x20 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Digoxin 1x1/2 tab
Curcuma 3x1 tab
Ceftriaxone 2x1 gr iv


25022015 Sesak, batuk Pitting
udem CHF ec MS
kering, nafsu berkurang
Rhematic HD
makan
TD: 100/70
Edema paru

berkurang,
HR: 90xpm
akut

badan
Right HF

bengkak

26022015 Sesak
Pitting
udem CHF
ec

berkurang,
berkurang
Mitral

nafsu makan TD: 100/70

Stenosis

baik, bengkak HR: 80xpm

Rhematic

berkurang
Heart Disease
Edema paru
akut

Right HF

27022015 Sesak
Pitting edema (-) CHF ec MS

berkurang,
TD: 100/60
Rhematic
nafsu makan HR: 80xpm
Heart Disease
baik.
Edema paru

akut

Right HF

Viv albumin 3x2 kapsul

IVFD NaCl 0,9%
Furosemide 40mg iv
Simvastatin 1x20 mg
Ramipril 2x2,5 mg
Digoxin 1x1/2 tab
Curcuma 3x1 tab
Ceftriaxone 2x1 gr iv
Aspilet 3x1tab 3 hari
Vipalbumin 3x2 kapsul
IVFD NaCl 0,9%
Furosemide 40mg ampul iv
Simvastatin 1x20 mg
Ramepril 2x2,5 mg
Digoxin 1x1/2 tab
Curcuma 3x1 tab
Ceftriaxone 2x1 gr iv
3x1
Aspilet 3x1tab
2x1 tab
Vipalbumin 3x2 capsul
Rawat jalan
Furosemid 1x40mg
Spironolacton 1x50mg
Ramipril 2x2,5mg
Aspilet 3x1 tab
Vipalbumin 3x2 capsul
Digoxin 1x1/2 tab
Curcuma 3x1 tab