Morning Report

Obs. Hematemesis
ec Gastritis Erosifa

Identitas Penderita

Nama
: INS
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 68 Tahun
Agama
: Hindu
Kebangsaan
: Indonesia
Alamat
: Banjar dinas petiles. Desa Antosari. Selemadeg
Tanggal MRS
: 31 Maret 2016

Anamnesis
Keluhan utama : Muntah
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke BRSU Tabanan
diantar oleh keluarga dengan keluhan muntah-muntah sejak
tadi sore sebelum dibawa ke RS. Muntah tersebut berisikan
darah berwarna kehitaman. Pasien sudah 10 kali muntah.
Selain itu pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati sejak
kemarin sore. Perut pasien terasa kembung dan membesar,
mual (+).

Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu : sebelumnya pasien tidak
pernah merasakan hal yang seperti ini. Pasien
mempunyai riwayat DM.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat
penyakit yang sama seperti pasien
Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai pedagang
riwayat konsumsi alkohol (-), minum jamu (-), minum
soda-soda (-), konsumsi obat NSAID dalam jangka
waktu lama (-).

Pemeriksaan Fisik
Tanda Tanda Vital
Keadaan Umum : Sakit sedang
GCS
: E4,V5,M6; Compos mentis
Gizi
: Cukup
Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
Nadi
: 94 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
T.Ax
: 36,5oC

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum :

Mata :
Anemis
: +/+
Ikterus
: -/ Reflex Pupil
: -/ Oedema Palpebra : -/THT : Tonsil T1T1, Pharing Normal, Lidah Normal, Bibir
Normal
Leher
JVP

Kelenjar tiroid

: PR (5) + 0 cmH2O
: tidak ada pembesaran

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas kanan : PSL kanan
Batas kiri
: MCL ICS II
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal regular, murmur (-)

Pemeriksaan Fisik
Thorax
Pulmo :

Inspeksi : Gerakan nafas simetris,

Palpasi
: Fokal fremitus N
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi
: Vesikuler + + Ronkhi - - Wheezing - + +
--+ +
---

Abdomen
Inspeksi : distensi (-), Ascites (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas
Hangat + +
Edema - + + - -

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap (28 Maret 2016)
Parameter

Nilai

Unit

Remarks
Rendah

Nilai Normal

Hemoglobin

11.2

g/dL

13.0-18.0

Hematokrit

34.1

Rendah

39.0-54.0

Lekosit

13.1

103 /uL

Tinggi

4.0-10.0

Trombosit

248

103 /uL

Normal

150-500

Eritrosit

3.96

106 /uL

Rendah

4.4-6.0

%Neut

93.5

Tinggi

40,0 - 74,0

%Lymph

4.27

Rendah

19,0 - 48,0

%Mono

1.98

Rendah

3,40 - 9,00

%Eos

0,020

Rendah

0,6 - 7,0

%Baso

0.212

Normal

0,0 - 1,5

MCV

85.9

fl

Normal

82-92

MCH

28.1

pg

Normal

27-31

MCHC

32.8

g/dL

Normal

32-36

RDW

13.5

Normal

11.6-14.8

MPV

6.02

fL

Rendah

6.8-10.0

Pemeriksaan Penunjang
Kimia Klinik (28 Maret 2016)
Parameter

Hasil

Satuan

SGOT

20

U/L

0 - 50 Normal

SGPT

13

U/L

0 - 50 Normal

323

mg/dL

74 - 106 Tinggi

BUN

23

mg/dL

8 - 18 Tinggi

Creatinin

0.9

mg/dL

0,60 - 1,10 Normal

Natrium

127

mmol/L

135 - 155 Rendah

Kalium

3,7

mmol/L

3,5 - 5,5 Normal

Chlorida

92

mmol/L

95 - 105 Rendah

Glukosa Puasa

Nilai Rujukan Remarks

Diagnosis Kerja
Obs. Hematemesis ec gastritis erosifa
DM tipe II

Terapi

IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

Gastric cooling
Inj Pantoprazol 2x1 amp
Inpepsa syr 3xCI
Inj. Kalnex 3x1 amp
Inj. Novorapid 3x10 unit

Terima

Kasih