LAPORAN KASUS KECIL

ADENOTONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
dr. Santo Pranowo, Sp.THT-KL
Disusun Oleh :
Yehiel Flavius Kabanga
(11-2014-240)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 14 November 2015 19 Desember 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
2015
LAPORAN KASUS KECIL
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I.

IDENTITAS

Nama lengkap : An. MRS

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 04 maret 2004

Usia : 11 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sidomulyo RW 2/ RT 3

Nomor RM : 429704

A. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Diambil secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada hari Rabu, 30 Desember 2015 pukul 19.00
WIB di Poli THT RS Mardi Rahayu Kudus.
Keluhan utama

: sering sakit menelan

Riwayat penyakit sekarang :

OS sering sakit menelan yang kumat-kumatan sejak 3 tahun yang lalu. Dalam 1 tahun
berlangsung lebih dari 5 kali serangan. OS sakit menelan terutama ketika menelan. Menurut ibu
OS Selain tenggorokan OS yang terasa sakit terutama ketika menelan, Biasanya juga disertai
dengan demam yang berlangsung selama 3 hari dan akan turun setelah di beri obat penurun panas,
batuk berdahak yang berwarna bening, pilek, hidung tersumbat, keluar ingus cair berwarna bening.
OS juga sering mengorok saat tidur dan biasanya OS tiba-tiba terbangun ketika tidur saat malam
hari akibat tidak bisa bernafas dalam beberapa detik. OS menyangkal adanya gangguan penciuman,
hidung berdarah, hidung berbau, nafas berbau, nyeri pada pipi, nyeri pada dahi, nyeri telinga,
telinga berdengung, keluar cairan dari telinga, gangguan pendengaran, kesulitan membuka mulut,
nyeri dada, sesak nafas, jantung berdebar-debar, nyeri pinggang, adanya darah saat berkemih, nyeri
pada sendi-sendi dan pegal-pegal..

RiwayatPenyakitDahulu:
-

Riwayatasmadisangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayatrhinitisalergidisangkal
RiwayatISPAdiakui
Riwayatpenyakityangsamasebelumnyadiakui
2

RiwayatPenyakitKeluarga:
-

Riwayatasmadisangkal
Riwayat gastritis disangkal
Riwayatrhinitisalergidisangkal
Riwayatpenyakityangsamadisangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pelajar kelas 5 SD, biaya sekolah ditanggung oleh keluarga
Kesan : Ekonomi cukup.
II.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan

: 30 Desember 2015

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Jam : 14.500 WIB

Tanda Vital
Tekanan Darah

:-

Nadi

: 90 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,9 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
: Normocephal
Wajah
: Simetris
Leher
: Anterior
: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba
Posterior
: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),
3

Preauricula
Retroauricula
Mastoid
Canalis auditorius
externus

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-).

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Intak

corpus alienum (-)

Intak

(+) arah jam 5

Putih keabu-abuan

(+), arah jam 7

Putih keabu-abuan mengkilap

mengkilap seperti mutiara

Cekung

seperti mutiara
Cekung

Membran timpani
- Cone of light
- Warna
- Bentuk

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra
Bentuk
Sekret cavum nasi
Mukosa Cavum Nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Sinistra

Normal
Mukoserous
Mukoserous
Merah muda, oedem (-) Merah muda, oedem (-)
Mukosa merah muda,
Mukosa merah muda,
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Mukosa merah muda,
Mukosa merah muda,
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

- Palatal phenomen : fenomena gelap terang (-)
Kesan: terdapat massa yang signifikan pada nasofaring

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok
Orofaring
~ Oral
: dapat membuka mulut dengan baik
~ Mukosa bukal
: Merah muda
~ Ginggiva
: Merah muda
4

~
~
~
~

Gigi geligi
Palatum durum
Palatum molle
Lidah 2/3 anterior

Tonsil

: Caries (-), gangren (-)

: Merah muda
: Merah muda
: Merah muda

Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dextra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Sama dengan sekitar
(-)
Abses (-)
Kemerahan

Sinistra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Sama dengan sekitar
(-)
Abses (-)
Kemerahan

~ Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
o Rhinoskopi posterior : sulit dilakukan karena anak tidak kooperatif
o Palpasi adenoid : (+)
Kesan : hipertrofi adenoid
III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan darah rutin (hb, ht, leukosit, trombosit), CT, BT
- X-Foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid)
- Kultur swab tenggorok dan uji sensitivitas kuman (bila perlu)
- Tes ASTO

IV.
RESUME
- Pemeriksaan subyektif
Keluhan utama : odinofagi residif
Riwayat Penyakit Sekarang :
o Episode akut : (-)
o Residifitas : 1 tahun, rata-rata lebih dari 5 kali dalam setahun
fever (+), cough (+), rhinorhe (+), odinofagi (+), malaise (+), Otalgia (-), hypersomnia (+),

tinitus (-), hearing loss (-), trismus (-), udem (-), sleep apnea (-), foetor ex ore (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
: Asma(),gastritis(),alergi(),ISPA(+)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma(),gastritis(),alergi(),ISPA(+)
Riwayat Sosial Ekonomi
: Cukup
5

Pemeriksaan Obyektif
Status Presens
: dalam batas normal
Tanda Vital
: dalam batas normal
Kepala dan leher : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum telinga : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin umum hidung : dalam batas normal
Pemeriksaan rutin khusus hidung
- Palatal phenomen :
Kesan : fenomena gelap terang (-), terdapat massa yang signifikan yang mengganggu
pergerakan palatum molle
Pemeriksaan rutin umum Tenggorok
o Tonsil
Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dextra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Merah muda
(-)
Abses (-)
Kemerahan

Sinistra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Merah muda
(-)
Abses (-)
Kemerahan

o Dinding posterior faring : merah muda, granulasi (-), oedem (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok :
o Rhinoskopi posterior : sulit dilakukan karena anak tidak kooperatif
o Palpasi adenoid : adenoid hipertrofi (+)

V.

DIAGNOSIS BANDING
1. Adenotonsilitis Kronis
2. Adenotonsilofaringitis kronis
3. Tonsilitis kronis
4. Tonsilofaringitis kronis

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA
Adenotonsilitis Kronis

VII.

DIAGNOSIS PASTI
Belum ada
6

VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam.
IX.

PENATALAKSANAAN
1. Suportif :
a. Istirahat tirah baring
b. Diet cair hingga lunak secara bertahap
c. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan (minuman dingin,
makanan pedas, dan gorengan)
d. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan menggunakan
obat kumur antiseptik
2. Medika-mentosa post operatif :
a. Antibiotika: Amoksisilin 3 500 mg
b. Antiinflamasi : Dexamethason 3 0,25 mg
c. Simptomatik: paracetamol syrup 3 2 cth, Bromhexin syrup 3 1 cth
3. Operatif : Adenotonsilektomi

X.

KOMPLIKASI
Lokal

Abses Peritonsil (Quincy Throat)

Oklusi tuba kronis : Otitis Media Akut (OMA), Otitis media supuratif kronik (OMSK)
Rhinitis Kronis, sinusitis paranasal
Faringitis kronis

Sistemik

Endokarditis, miositis, nefritis, artritis.