Riwayat penyakit sekarang :

OS sering sakit menelan yang kumat-kumatan sejak 3 tahun yang lalu. Dalam 1 tahun
berlangsung lebih dari 5 kali serangan. OS sakit menelan terutama ketika menelan. Menurut
ibu OS Selain tenggorokan OS yang terasa sakit terutama ketika menelan, Biasanya juga
disertai dengan demam yang berlangsung selama 3 hari dan akan turun setelah di beri obat
penurun panas, batuk berdahak yang berwarna bening, pilek, hidung tersumbat, keluar ingus
cair berwarna bening. OS juga sering mengorok saat tidur dan biasanya OS tiba-tiba
terbangun ketika tidur saat malam hari akibat tidak bisa bernafas dalam beberapa detik. OS
menyangkal adanya gangguan penciuman, hidung berdarah, hidung berbau, nafas berbau,
nyeri pada pipi, nyeri pada dahi, nyeri telinga, telinga berdengung, keluar cairan dari telinga,
gangguan pendengaran, kesulitan membuka mulut, nyeri dada, sesak nafas, jantung berdebardebar, nyeri pinggang, adanya darah saat berkemih, nyeri pada sendi-sendi dan pegal-pegal..

RiwayatPenyakitDahulu:
-

Riwayatasmadisangkal

Riwayat gastritis disangkal

Riwayatrhinitisalergidisangkal

RiwayatISPAdiakui

Riwayatpenyakityangsamasebelumnyadiakui

RiwayatPenyakitKeluarga:
-

Riwayatasmadisangkal

Riwayat gastritis disangkal

Riwayatrhinitisalergidisangkal

Riwayatpenyakityangsamadisangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah pelajar kelas 5 SD, biaya sekolah ditanggung oleh keluarga
Kesan : Ekonomi cukup.

I.

PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens
Tanggal Pemeriksaan

: 30 Desember 2015

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Jam : 14.500 WIB

Tanda Vital
Tekanan Darah

:-

Nadi

: 90 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,9 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
Wajah
Leher

: Normocephal
: Simetris
: Anterior
: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba
Posterior

: KGB tidak tampak membesar dan tidak teraba

Telinga
o Pemeriksaan rutin umum telinga
Bagian
Auricula
Preauricula
Retroauricula
Mastoid
Canalis auditorius
externus
Membran timpani
- Cone of light

Dextra
Bentuk normal, benjolan (-),

Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-),

nyeri tekan (-), radang (-)

Tragus pain (-), fistel (-).

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

abses (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Nyeri tekan (-), edema (-)
Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-),

hiperemis (-), edema (-),

corpus alienum (-)

Intak

corpus alienum (-)

Intak

(+) arah jam 5

(+), arah jam 7

- Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan mengkilap

- Bentuk

mengkilap seperti mutiara

Cekung

seperti mutiara
Cekung

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Hidung
o Pemeriksaan rutin umum hidung
Dextra
Bentuk
Sekret cavum nasi
Mukosa Cavum Nasi
Konka media
Konka inferior
Meatus media
Meatus inferior
Septum
Massa

Sinistra
Normal

Mukoserous
Mukoserous
Merah muda, oedem (-) Merah muda, oedem (-)
Mukosa merah muda,
Mukosa merah muda,
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Mukosa merah muda,
Mukosa merah muda,
Pembesaran (-)
Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Merah muda
Deviasi (-)
Tumor (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung :

-

Palatal phenomen : fenomena gelap terang (-)

Kesan: terdapat massa yang signifikan pada nasofaring

Tenggorok
o Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring

~ Oral

: dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal

: Merah muda

~ Ginggiva

: Merah muda

~ Gigi geligi

: Caries (-), gangren (-)

~ Palatum durum

: Merah muda

~ Palatum molle

: Merah muda

~ Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil
Ukuran
Permukaan
Kripta
Detritus
Warna
Fixative
Peritonsil
Pilar Anterior

Dextra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Sama dengan sekitar
(-)
Abses (-)
Kemerahan

Sinistra
T3
Tidak rata
Melebar
(+)
Sama dengan sekitar
(-)
Abses (-)
Kemerahan

~ Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)