ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY. NM DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

DI IGD RSUD WANGAYA
PADA TANGGAL 2 DESEMBER 2015

OLEH :
NI KETUT AYU WIRATNI
P07120213032
TINGKAT 3 SEMESTER V

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2015

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY. NM DENGAN CKD (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
DI IGD RSUD WANGAYA PADA TANGGAL 2 DESEMBER 2015
Nama Mahasiswa

: Ni Ketut Ayu Wiratni

NIM

: P07120213032

Identitas Pasien
Nama

: Ny. NM

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 2 Desember 2015

Jam Kedatangan

: 07.00 Wita

Jam Pengkajian

: 07.15 Wita

Alasan Masuk

: Pasien masuk dengan keluhan lemas, mual,

muntah, kaki dan tangan bengkak, disertai dengan sesak dan rencanda akan
HD pukul 07.00 WITA
Initial Survey
A (alertness)

: Pasien datang ke UGD dengan keadaan compos

mentis
V (verbal)

: Pasien saat ditanya dapat menjawab pertanyaan

yang di berikan oleh perawat dengan tersengah-sengah

P (pain)

: Pasien tidak mengeluh nyeri

U (unrespons)

: Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan Jalan Nafas

Tingkat Kesadaran
Pernafasan

: Compos mentis
: Pernafasan cuping hidup (+), SPO2 = 99 %

Upaya Bernafas

: (+), Upaya bernapas menggunakan mulut

Benda asing di jalan Nafas : Secret (-),Tidak ada benda asing di jalan
napas, ada muntahan di rongga mulut
Bunyi Nafas

: Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan napas

Hembusan Nafas

: (+), terasa adanya aliran udara pernafasan.

2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
: Snoring (-), Gurgling (-), Stridor (-)
Frekwensi Pernafasan
: Respirasi 32 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : (+), sulit bernapapas dan tampak sesak,
dyspneu.
Kelainan Dingding Thoraks : Simetris, perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas
: Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan napas
Hembusan Nafas
: (+), terasa adanya aliran udara pernafasan.
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Intervensi / Implementasi
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles
b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
c. Atur posisi senyaman mungkin
d. Batasi untuk beraktivitas.
4. Evaluasi
a. Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
b. Pasien melakukan batuk efektif dan napas dalam
c. Posisi pasien semiflower, nampak lebih rileks sesekali gelisah
d. Pasien tampak gelisah dan sesekali membatasi aktivitasnya.
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
Perdarahan (internal/eksternal)
Nadi Radial/carotis
Akral Perifer
bawah
Kapilari Refill

: Compos mentis
: Tidak ada perdarahan
: Teraba
: Dingin, edeme ekstremitas atas dan
: >2 detik

Pulse
: 120x/menit
Blood Preasure
: 1130/80 mmHg
2. Masalah Keperawatan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
edema sekunder : volume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na
dan air
3. Intervensi / Implementasi
a. Batasi masukan cairan
b. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan

c.

Anjurkan pasien / ajari pasien untuk mencatat penggunaan cairan

terutama pemasukan dan haluaran.

4. Evaluasi
a. Terpasang infus serta mengatur tetesan infus dan pasien membatasi makan
dan minumnya
b. Keluarga pasien tampak mengerti dengan penjelasan oleh perawat
c. Keluarga pasien tampak mengerti.
D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E4 V5 M6
Reflex Fisiologis
:+
Reflex Patologis
:Kekuatan Otot
: 555 555
555 555
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Pasien mengatakan menderita CKD dari 3 tahun yang lalu dan sudah
pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit yang sama dan pernah
mengalami operasi ginjal sebanyak 2 kali.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
:
Pasien mengatakan sekarang sering mengalami sesak dan gelisah
dirasakan tiba-tiba
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit yang sama

dengan pasien
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala
: Bersih, nyeri tekan (-)
Mata
: Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera
non ikterik
Konjungtiva

: anemis, pupil isokor, nyeri

tekan (-)
: Canalis bersih, pendengaran baik, tidak

Telinga

memakai alat bantu pendengaran

Hidung
: Tidak ada polip, secret (-), radang (-),
benjolan (-), mukosa hidung lembab, fungsi penciuman baik
Mulut dan Gigi
: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan
(-),bibir kering
Wajah
b. Leher

: Bulat.
: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

maupun vena jugularis.

c. Dada/thoraks
Paru-paru
Inspeksi
: Menggunakan otot bantu pernapasan yaitu
Intercostalis dan Sternocleidomastoidius
Palpasi

: Simetris, tidak ada nyeri tekan, retraksi dinding

dada (+)
Perkusi

: Sonor

Auskultasi

: Tidak terdengar suara tambahan

Jantung
Inspeksi

: Gerak jantung normal

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.

d. Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
e. Pelvis
Inspeksi

: Cembung
: Nyeri tekan (-)
: Redup
: Bising usus (6x/menit)
: Simetris

Palpasi
f. Perineum dan Rektum
g. Genetalia
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi

: Tidak ada nyeri tekan

: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
: Teraba nadi brakialis, udeme pada tangan

dan kaki, akral dingin, tampak pucat, turgor jelek.

Keadaan Injury
: Tidak ada trauma
i. Neurologis
Fungsi Sensorik
: Normal
Fungsi Motorik
: Normal
4. Hasil Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium.
5. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada pemeriksaan laboratorium.
6. Terapi Dokter
a. Pro H2O
b. O2 2 Lpm
ANALISIS DATA
Data Fokus
Data Subyektif :

Analisis
Zat toksik

Pasien mengatakan susah

bernapas,

sesak,

dan

mengeluh capek

Tertimbun dalam ginjal

Penurunan GFR

Data Obyektif :
Respirasi

32x/menit,

gelisah, cemas, dyspneu,

SPO2

99%,

dan

penggunaan otot bantu

pernafasan,

pasien

tampak

kelelahan,

takikardia,

nadi

120x/menit.

CKD

Tidak mampu
mengeksresi asam (H)

Asidosis

Hiperventilasi sekunder

Masalah
Ketidakefektifan

pola

napas

berhubungan

dengan

hiperventilasi

sekunder : kompensasi
melalui

alkalosis

respiratorik

ditandai

dengan

Pasien

mengatakan
bernapas,

susah
sesak,

dan

mengeluh

capek.

Respirasi

32x/menit,

gelisah, cemas, dyspneu,

SPO2

99%,

dan

penggunaan otot bantu

pernafasan,

pasien

(Kompensasi melalui

tampak

kelelahan,

alkalosis respiratorik)

takikardia,

nadi

120x/menit.

Ketidakefektifan pola
napas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder :
kompensasi melalui alkalosis respiratorik ditandai dengan Pasien mengatakan
susah bernapas, sesak, dan mengeluh capek. Respirasi 32x/menit, gelisah,
cemas, dyspneu, SPO2 = 99%, dan penggunaan otot bantu pernafasan, pasien
tampak kelelahan, takikardia, nadi :120x/menit.
PERENCANAAN
N0.
Dx
1

Tujuan

Intervensi

Respiratory status : 1
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Vital sign Status
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan 2
selama
1x2jam
masalah
ketidakefektifan
bersihan pola napas
klien dapat teratasi 3
dengan kriteria hasil :

Rasional

Auskultasi bunyi nafas, R: Mengetahui

catat adanya crakles

adanya kelainan
bunyi nafas,
adanya

Pantau TTV dan AGD

pengumpulan
sekret
R: Mengetahui
aktivitas kerja

Ajarkan pasien batuk

janting dan paru

efektif dan nafas dalam

R: Membersihkan

Tidak ada dyspneu

dan

mampu

bernapas

dengan

5
mudah
Menunjukkan jalan
nafas yang paten
(klien tidak merasa

Atur posisi senyaman

mungkin (semi fowler)

jalan nafas dan

memudahkan
aliran O2

Batasi
beraktivitas

untuk

R:

Mencegah

terjadinya

sesak

nafas
R:

Mengurangi

tercekik,
nafas,

irama
frekuensi

pernafasan

dalam

rentang

beban kerja dan

6

Kolaborasi pemberian
oksigen

terjadinya

normal

Irama

pernapasan

dalam

batas

normal
Tidak

otot bantu napas

Tanda Tanda vital

mencegah
sesak

atau hipoksia
R:

Memenuhi

kebutuhan
oksigen.

memakai

dalam

rentang

normal

(tekanan

darah,

nadi,

pernafasan)

PELAKSANAAN
No
1

Tgl/ Jam
Rabu, 2

Implementasi
Respon
1. Memposisikan pasien S:

Desember

untuk

Pasien mengatakan

2015

memaksimalkan

merasa lebih nyaman

Pukul 07.30
Wita

ventilasi (semifowler) dengan posisi yang

2. Auskultasi
bunyi
telah diberikan.
nafas, catat adanya
O:
crakles
Pasien kooperatif,
3. Memonitor respirasi
tidak ada suara
dan status O2 pasien
4. Mempertahankan
tambahan, adanya
posisi pasien
retraksi otot dada.
5. Memonitor vital sign
Respirasi : 32x/menit
sebelum pemberian
SPO2 : 86%
terapi pertama kali
TD: 130/80 mmHg
S : 36,5 OC

Pukul 08.00

1. Mengkolaborasikan

N : 120 x/menit
S:

Paraf

Wita

pemberian

terapi Pasien mengatakan

oksigen
2. Memonitor
keefektifan

nyaman dengan
pemberian oksigen
aliran

oksigen

serta masih merasa

sesak.
O:
Pemberian O2
Menggunakan nasal
kanul sebanyak 2
Liter

Pukul 08.30
Wita

1. Memonitor vital sign

2. Mengevaluasi
afektivitas

terapi,

S:
Pasien mengatakan
sesak namun sedikit

tanda dan gejala.

berkurang
3. Memonitor respirasi
O:
serta saturasi oksigen
TD: 130/80 mmHg
pasien.
S : 36,2 OC
N : 100x/menit
RR: 24x/menit
SPO2 : 96%
Pasien tampak sedikit
mengurangi aktivitas
dan gelisah mulai
4.

Pukul 08.35
Wita

1. Mempersiapkan
pasien ke HD

berkurang
S:
Pasien mengatakan
sesak namun sedikit
berkurang
O:
Dilakukan discharge
planning untuk pasien
ke HD.

Pukul 08.38

Pasien ke HD

Wita

EVALUASI
No

Tgl/Jam

Catatan Perkembangan

Paraf

Rabu, 2

S:

Desember

Pasien mengatakan masih sedikit sesak namun

2015

sudah mulai berkurang

Pukul 08.38

O:

Wita

Pasien tampak sedikit mengurangi aktivitas dan

Dx
.
1

gelisah mulai berkurang

RR : 24 x/menit
N : 100x/menit
TD : 130/80 mmHg
Masih memakai otot bantu napas
A:
Masalah tercapai sebagian
P:
-

Pertahankan posisi dan status O2 pasien

serta pembatasan gerak pasien

Pasien ke ruang hemodialisa

Denpasar, 2 Desember 2015

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

NIP.

(Ni Ketut Ayu Wiratni)

NIM. P07120213032

Pembimbing Akademik

NIP.

Denpasar, 2 Desember 2015

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

Mahasiswa

NIP.

(Ni Ketut Ayu Wiratni)

NIM. P07120213032

Pembimbing Akademik

(
NIP.