TGL MASUK
Jam :
UMUR
Jam :
TGL PULANG
1.
2.
3.
4.
5.
KAMAR,
kelas
JASA DOKTER
Obs keperawatan
OBAT INJEKSI DAN
ALAT dan BAHAN
................
................
6. TINDAKAN
................
................
7. OBAT ORAL
8. CEK GDA / AU
9. KONSUMSI
10.ADMINISTRASI
selama
hari
CAIRAN
MEDIS habis pakai
......
......
. . . . . ..
......
Rp
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
TOTAL
BIAYA Rp
Situbondo,
. ............
Bendahara
Dra. Komariyah
Mardiana