Anda di halaman 1dari 2

KLINIK AS-SYIFA

(Sahabat Sehat Setia Anda)


Jalan Semeru No. 08 SITUBONDO
Telp: 0338 - 672274, email: dokter_mudak@yahoo.co.id
NAMA PASIEN :
ALAMAT

TGL MASUK
Jam :

UMUR

Jam :

TGL PULANG

RINCIAN ADMINISTRSI RAWAT INAP

1.
2.
3.
4.
5.

KAMAR,
kelas
JASA DOKTER
Obs keperawatan
OBAT INJEKSI DAN
ALAT dan BAHAN
................
................
6. TINDAKAN
................
................
7. OBAT ORAL
8. CEK GDA / AU
9. KONSUMSI
10.ADMINISTRASI

selama

hari

CAIRAN
MEDIS habis pakai
......
......
. . . . . ..
......

Rp

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

TOTAL

BIAYA Rp

Situbondo,

. ............
Bendahara

Dra. Komariyah
Mardiana

Anda mungkin juga menyukai