PRESENTASI

KASUS
Pembimbing :
dr. Andri, Sp. KJ, FAPM

Disusun oleh :
Satrio Fadlullah (11 2015 091)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan
Jiwa
Periode 26 Oktober - 28 November
2015

IDENTITAS PASIEN

Nama (Inisial): Tn. ES

Umur
: 25 tahun
Tempat & Tanggal Lahir : Brebes, 13 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan
: SMP kelas 1
Pekerjaan
: Pekerja Proyek Bangunan
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Tangerang, Serpong

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : Senin,23
November 2015, jam 13.00 WIB
KELUHAN UTAMA
Dibawa oleh petugas P3S ketika WBS
sedang makan di pinggir jalan dekat
terminal.

RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Gangguan Psikiatrik
WBS mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak
menyenangkan untuknya. WBS tidak dapat mengingat dengan jelas
kapan pertama kali mendengar bisikan tersebut. Bisikan tersebut
diakui seperti seorang laki-laki yang mengajaknya untuk
mengobrol. WBS juga mengatakan bahwa selain mendengar
bisikan, ia merasa otaknya dimasukan oleh manusia lain. Hal ini
sudah dirasakannya sejak 5 tahun yang lalu.
Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

WBS mengatakan bahwa, WBS pernah mengkonsumsi
dextrometrofan sebanyak 5 butir selama 1 tahun namun tidak rutin.
WBS mengatakan efek dari obat tersebut membuat WBS merasa
tenang. WBS sebelumnya juga memiliki riwayat mengkonsumsi
alkohol dan terdapat riwayat merokok yang masih berlanjut.


RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
Riwayat Perkembangan Fisik
WBS merupakan anak kedua dari 5
bersaudara. Tidak ada cacat bawaan
lahir. WBS memiliki keadaan fisik yang
kurus, tidak ada cacat fisik, mampu
berjalan sendiri.

Riwayat Perkembangan
Kepribadian
Masa prenatal perinatal sampai kanak kanak
Pada masa kanak kanak pasien mengaku bahwa
mempunyai banyak teman tetapi lupa akan
nama teman temannya. WBS juga mengaku
pernah tinggal kelas sebanyak 2 kali, pada saat
kelas 3 & 4.
Masa remaja
WBS bersekolah sampai SMP kelas 1, setelah itu
WBS keluar dari sekolah. WBS dijauhi teman
temannya karena merasa tidak gaul.
Masa dewasa
WBS merasa lebih suka untuk menyendiri di panti
ini.

Riwayat Perkembangan
Kepribadian
Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMP kelas 1

Riwayat Pekerjaan
Tidak diketahui
Kehidupan Beragama
WBS mengaku beraga islam namun WBS
mengakui jarang sekali beribadah.

Kehidupan Seksual dan Perkawinan

Pasien mengaku belum menikah.

Riwayat Keluarga


SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL
SEKARANG
WBS pada saat ini tidak memiliki
rumah dan pekerjaan. Pekerjaan
terakhir WBS sebagai kuli proyek dan
tempat tinggal WBS di Tangerang
serpong. Saat berada di panti WBS
lebih senang menyendiri dan lebih
banyak diam.

STATUS MENTAL:
DESKRIPSI UMUM
Penampilan
WBS tampak sesuai dengan
usianya,mengenakan kaos dan celana pendek.
WBS tidak menggunakan alas kaki. Dari
penampilan umum dan kebersihan WBS
kurang.

Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : Compos
Mentis
Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Sebelum wawancara : WBS terlihat
sedang duduk menyendiri dengan
tenang di dekat lapangan.
Selama wawancara : pasien tidak
menjawab pertanyaan dengan baik
dan kurang koperatif.
Sesudah wawancara : setelah
wawancara pasien tidak bersalaman,
dan kembali menyendiri ke lapangan.

Sikap terhadap pemeriksa

Kurang koperatif, pasien tidak
menjawab semua pertanyaan yang
ditanyakan.
Pembicaraan:
Cara berbicara : lambat, intonasi baik,
dan artikulasi kurang jelas.
Gangguan berbicara : tidak ada gangguan
berbicara.

ALAM PERASAAN (EMOSI)

Suasana Perasaan (Mood)
: Hipotim
Afek Ekspresi Afektif
Arus: Cepat
Stabilisasi
: Stabil
Kedalaman
: Dalam
Skala Diferensiasi : Luas
Keserasian
: Serasi
Pengendalian Impuls
: Kuat
Ekspresi : Wajar
Dramatisasi
: Tidak ada acting emosional
Empati : Kurang baik

 GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi
: halusinasi auditorik
(mendengar suara bisikan laki-laki )
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI

INTELEKTUAL)
Taraf Pendidikan
: SMP kelas 1
Pengetahuan Umum
: Cukup baik
Kecerdasan
: Rata-rata
Konsentrasi dan kalkulasi : Rata-rata
Orientasi :
Waktu : Kurang baik, WBS tidak dapat
mengetahui waktu saat itu.
Tempat
: baik, WBS dapat mengetahui di
mana WBS berada.
Orang
: baik, WBS dapat mengenal
orang-orang disekitarnya.
Situasi : baik, WBS dapat mengetahui situasi
dengan baik.

 Daya Ingat
Tingkat :
Jangka panjang : kurang baik, WBS tidak dapat
menceritakan siapa teman temannya sewaktu sekolah
dasar.
Jangka pendek : baik, WBS dapat menyebutkan
makanannya tadi pagi.
Segera
: baik, WBS dapat menceritakan kejadian
sesaat sebelum pemeriksaan.
Gangguan
: terdapat gangguan memori jangka
panjang.

Pikiran Abstraktif
: tidak dapat di nilai
Visuospatial
: baik, (WBS dapat menggambar jam
dengan jarum jam tepat pada perintah pemeriksa)
Bakat Kreatif
: baik, ( WBS mengatakan suka
membaca )
Kemampuan Menolong Diri Sendiri: baik ( WBS dapat
makan dan mandi sendiri)

PROSES PIKIR
Arus Pikir
Produktivitas
: berpikir lambat, hanya
menjawab ketika pertanyaan diajukan.
Kontinuitas
: sirkumstansial.
Hendaya bahasa
: tidak ditemukan

Isi Pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Waham : adanya waham bizzare
(manusia memasuki otak WBS)
Obsesi : tidak ada
Fobia
: tidak ada
Gagasan rujukan
: tidak ada
Gagasan pengaruh : tidak ada

PENGENDALIAN IMPULS
Baik selama wawancara WBS dapat berperilaku
tenang dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.
DAYA NILAI
Daya nilai sosial : baik (WBS mengetahui bahwa
mencuri itu dilarang )
Uji daya nilai : baik (WBS berusaha mencari pekerjaan
untuk menghidupi dirinya )
Daya nilai realitas : baik ( WBS mengetahui apa yang
dia dengar untuk bunuh diri tidaklah baik )

TILIKAN
Tilikan derajat 1, penyangkalan total terhadap
penyakitnya.

RELIABILITAS
Tidak dapat dinilai kebenarannya secara
keseluruhan

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu Badan
: 36,5oC
Frekuensi Pernapasan
: 20 x/menit
Bentuk Tubuh : normal, tidak tampak kelainan
Sistem Respiratorius
: Dalam batas normal
Sistem Gastro-Intestinal : Dalam batas normal
Sistem Muskuloskeletal : Dalam batas normal
Sistem Urogenital : Dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIK
Tanda Rangsang Meningeal : Negatif
Tanda-tanda efek ekstrapiramidal
- Tremor tangan
: negatif
- Akatisia
: negatif
- Bradikinesia
: negatif
- Cara berjalan
: normal
- Keseimbangan
: baik
- Rigiditas
: negatif
Motorik
: baik
Sensorik
: baik


PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rencana pemeriksaan penunjang
yang akan dilakukan: Darah Rutin (Hb,
Ht, Leukosit, Trombosit), Fungsi Hati
(SGOT, SGPT), Fungsi Ginjal (Ureum,
Kreatinin) dan EKG.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki laki berumur 25 tahun, sudah 1
bulan berada di panti karena di bawa oleh
petugas P3S ketika WBS sedang makan di dekat
terminal. WBS mengatakan sering mendengar
adanya halusinasi auditorik berupa bisikan
seorang laki laki, sehingga WBS berpikiran untuk
bunuh diri karena lelah akan bisikan tersebut dan
ada waham bizzare berupa manusia yang
memasuki otaknya. Gejala gejala ini sudah
dirasakan WBS dari 5 tahun yang lalu.
WBS juga mengatakan bahwa, WBS pernah
mengkonsumsi dextrometrofan sebanyak 5 butir
selama 1 tahun namun tidak rutin. WBS
mengatakan efek dari obat tersebut membuat
WBS merasa tenang. WBS sebelumnya juga
memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol dan
terdapat riwayat merokok yang masih berlanjut.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
:
1.Gangguan kejiwaan, berupa: adanya gejala kejiwaan dengan
ditemukannya halusinasi auditorik dan juga waham bizzare yang
dialaminya selama 5 tahun. Hal tersebut juga mempengaruhi
perilaku WBS sehingga terdapat hendaya dalam melakukan
kegiatan sehari hari, hubungan sosial, termasuk pekerjaan.
2.Gangguan jiwa fungsional/ Gangguan Mental Non-Organik ,
karena: Tidak terdapat adanya gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan fungsi intelektual, orientasi, maupun
ingatan Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, WBS
tidak pernah mengalami trauma kepala atau penyakit lainnya
(termasuk metabolik, degeneratif, infeksi kelainan vaskular,
epilepsi, neoplasma, keadaan toksik, dan penyakit herediter)
yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak
sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (GMO) (F00-09) dapat disingkirkan.

3. Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan

zat dapat disingkirkan:
WBS terakhir menggunakan obat dextrometrofan yang
sekarang sudah tidak di gunakan.
WBS memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol (cobacoba) dan sekarang sudah tidak lagi mengkonsumsi.
Sekarang WBS hanya menggunakan zat adiktif berupa
rokok yang tidak dapat menyebabkan gangguan
kejiwaan WBS.
Penggunaan dextrometrofan dan alcohol pada WBS
masih dalam tahap mencoba (tidak konsumtif), oleh
karena itu (F10-F19) dapat disingkirkan.

4. F20 Skizofrenia, dapat ditegakkan, karena:

Terdapat halusinasi auditorik yang bersifat mengajak
diskusi WBS.
Gejalanya sudah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih.
Ada satu perubahan yang konsisten dan bermakna
dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa
aspek perilaku pribadi, bermanifestasi sebagai sikap
larut dalam diri sendiri.

5. Skizofrenia Paranoid (F20.0)

karena memenuhi kriteria diagnosis
skizofrenia, ada halusinasi atau waham
(halusinasi auditorik dan waham
bizzare), tidak ada penyebab organik.
6. Tidak terdapat gangguan afektif dari
riwayat sebelumnya dan saat ini yang
mempengaruhi diagnosis skizofrenia.

 DD/
1. F20.1 Skizofrenia Herbefrenik
Dipikirkan karena didapatkan gejala gejala khas berupa:
1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
2. Terdapatnya waham bizzare
Yang tidak mendukung dari diagnosis ini adalah:
Inkoherensi dari pasien kurang mendominasi
Perilaku seperti menyeringai, perlaku tidak wajar tidak terlalu
menonjol

2. F20.2 Skizofrenia Katatonik

Dipikirkan karena didapatkan gejala gejala khas berupa:
1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia.
2. WBS kurang komunikatif.
Yang tidak mendukung dari diagnosis ini adalah:
Kurang menonjolnya gejala gejala berupa mutisme, perilaku
katatonik, negavitisme, dan lain lain

3. F23 Gangguan Psikotik Akut

Dipikirkan karena di dapatkan gejala khas berupa:
1. Adanya gejala gejala khas dari skizofrenia
2. Gejala gejala yang di alami WBS sudah 5 tahun.
Yang tidak mendukung dari diagnosis ini:
Waktu yang di alami dari pasien sudah 5 tahun, tidak bisa di bilang
akut.

Aksis II
Berdasarkan anamnesis riwayat pramorbid
tidak ditemukan gangguan kepribadian,
gangguan dalam hendaya ketrampilan dan
tidak ada perilaku maladaptif sehingga
diagnosis gangguan kepribadian (F60) dan
Retardasi mental (F70) dapat disingkirkan.
Aksis III
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik atau
medis pada WBS.

Aksis IV
Pada anamnesis tidak ditemukan masalah
psikososial, keluarga, lingkungan,
pekerjaan, maupun ekonomi sehingga
diagnosis aksis IV tidak dapat ditegakkan.
Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian diri
aksis V menggunakan skala GAF menurut
PPDGJ III yang di dapatkan pada saat
wawancara dengan pasien, didapatkan
Global Assessment Function sebesar 60 51. Beberapa gejala sedang, disabilitas
sedang dalam fungsi

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : WD : F20.0 Skizofrenia
Paranoid
DD :
F20.1 Skizofrenia Herbefrenik
F20.2 Skizofrenia Katatonik
F23.0 Gangguan Psikotik Akut
Aksis II
: Tidak ada diagnosis
Aksis III
: Tidak ada diagnosis
Aksis IV
: Tidak ada diagnosis
Aksis V
: GAF 70-61

PROGNOSIS
Quo ad vitam
bonam
Quo ad functionam
bonam
Quo ad sanationam
bonam

: dubia ad
: dubia ad
: dubia ad

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ada
Psikologi/psikiatrik
: terdapat
halusinasi auditorik dan waham
bizzare
Sosial/keluarga : tidak ada

Psikofarmaka
R/ Haloperidol tab 5 mg No. XIV
S 2 dd tab I (pagi dan malam)
-------------------------paraf
Rujuk ke psikiater/RSJ terdekat
apabila tidak ada perbaikan ataupun
terjadi perburukan.

Psikoterapi
Terapi individual : Memberikan informasi
dan edukasi kepada WBS mengenai
penyakit WBS. Membangun kepercayaan
dari WBS agar mau bersikap lebih
terbuka, sehingga dapat diketahui faktor
stressor WBS, dengan harapan dapat
membantu kesembuhan WBS. Memberi
informasi mengenai pentingnya minum
obat secara teratur, adanya efek samping
yang bisa timbul dari pengobatan ini.

Psikoterapi
Terapi keluarga: Apabila terdapat
keluarga WBS, maka pada keluarga diberi
penjelasan mengenai keadaan penyakit
WBS sehingga keluarga bisa menerima
dan memahami keadaan WBS, serta
mendukung proses penyembuhan WBS.
Memberikan infromasi dan edukasi
kepada keluarga mengenai terapi yang
diberikan kepada WBS dan pentingnya
WBS untuk minum obat dan kontrol
secara teratur.

Psikoterapi
Sosioterapi: apabila kondisi WBS
sudah lebih baik, maka disarankan
WBS untuk mengikuti kegiatan
dengan aktivitas kelompok, yang
bertujuan agar WBS tidak larut
dalam pemikirannya sendiri, dan
disarankan WBS untuk mencari
pekerjaan tetap guna menafkahi diri
WBS.