Initial Assessment

ANNA YULIA DAMAYANTI

ANNISA RAHMAWATI
3 NON REGULER B
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III
JURUSAN KEPERAWATAN

Apa itu InitialAssessm ent ?

Initial assessment merupakan suatu bentuk penilaian awal

kondisi korban/pasien yang dilakukan secara cepat dan tepat,
guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat.
Ketika melakukan pengkajian, pasien harus aman dan
dilakukan secara cepat dan tepat dengan mengkaji tingkat
kesadaran (Level Of Consciousness) dan pengkajian ABC
(Airway, Breathing, Circulation), pengkajian ini dilakukan pada
pasien memerlukan tindakan penanganan segera dan pada
pasien yang terancam nyawanya. (John Emory Campbell,
2004 : 26)

Penilaian Aw al .
Penilaian awal ini intinya adalah :
1. Primery survey, yaitu penanganan ABCDE dan resusitasi.

Disini dicar keadaan yang mengancam nyawa, dan

apabila menemukan harusdilakukan resusitasi.
2. Secondary survey, yaitu head to toe/ pemeriksaan yang
teliti dari ujung kepala sampai kaki
3. Penanganan definitive atau menetap
Survei primer maupun sekunder harus selalu diulangulang untuk menentukan adanya keadaan penurunan
penderita, dan memberikan resusitasi dimana diperlukan.

Kom ponen InitialAssessm ent

Proses initial assessment meliputi antara
lain :
1. Persiapan penderita
2. Triage
3. Survey primer
4. Resusitasi
5. Pemeriksaan penunjang untuk survey
sekunder
6. Pengawasan dan evaluasi ulang
7. Terapi definitive

Tahapan Pengelolaan Penderita

1. Penanganan penderita berlangsung dalam 2 tahap :
a. Tahap pra-rumah sakit( Pre-hospital)
Prinsip utama adalah do not further harm bahwa tidak
boleh membuat keaadan lebih parah. Keadaan yang ideal
dimana Unit Gawat Darurat yang datang ke penderita,
dan merupakan sebaliknya karena itu ambulan yang
datang sebaiknya memiliki peralatan yang lengkap.
Yang harus dilakukan oleh seorang paramedik adalah :
1) Menjaga Airway dan Breathing
2) Kontrol perdarahan dan syok
3) Imobilisasi penderitaPengiriman kerumah sakit terdekat
yang cocok

b. Tahap Rumah sakit

Evakuasi Penderita
Dalam keadaan dimana penderita trauma di RS
yang dibawa tanpa persiapan pada pra rumah sakit
maka sebaiknya evakuasi dari kendaraan ke
brankar dilakukan oleh petugas. Selalu harus
diperhatikan control servikal
2. Triage
Triage
adalah
cara
pemilahan
penderita
berdasarkan kebutuhan terapai dan sumber daya
yang tersedia.
Dua jenis keadaan triage dapat terjadi :
1) Jumlah penderita Dan Beratnya Perlukaan Tidak
Melampaui Kemampuan Petugas
2) Jumlah
Penderita
Dan
Beratnya
Perlukaan
Melampaui Kemampuan Petugas

3.

Primary Survey
Survey primer atau primary survey adalah
pemeriksaan secara cepat fungsi vital
pada penderita dengan cedera berat
dengan prioritas pada ABCD.
a. Airway dengan kontrol servikal (gangguan
airway adalah pembunuh tercepat)
Yang pertama harus dinilai adalah
kelancaran jalan nafas, namun harus
diingat bahwa kebanyakan usaha untuk
memperbaiki
jalan
nafas
akan
menyebabkan
gerakan
pada
leher.
Karena itu apabila ada kemungkinan
fraktur servikal harus dilakukan kontrol
servikal.

b. Breathing dan Ventilasi

Langkah
berikutnya
adalah
memeriksa
breathing dan atasi bila kurang baik jalan
napas yang baik tidak menjamin ventilasi yang
baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat
bernafas adalah mutlak
untuk pertukaran
oksigen dan karbondioksida dari tubuh.
Tiga hal yang harus dilakukan dalam breathing,
yaitu
a) nilai apakah brathing Baik (look, listen, feel)
b) ventilasi tambahan apabila breathing kurang
adekuat
c) selalu berikan oksigen

Pernafasan yang baik adalah pernafasan yang

memenuhi kriteria, antara lain :
a) Frekuensi normal (dewasa rata-rata 20, anak 30,bayi
40)
b) Tidak ada gejala dan tanda sesak
c) Pada pemeriksaan fisik baik
Lakukan pemeriksaan fisik dengan cara sebagai
berikut :
d) Lihat dada penderita dengan membuka untuk melihat
pernafasan yang baik. Lihat apakha ada jejas, luka
terbuka, dan ekspansi kedua paru.
e) Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya
udara ke dalam kedua paru dengan mendengarkan
bising nafas(jangan lupa sekaligus memeriksa
jantung)
f) Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara
(hipersonor), atau darah(dull) dalam rongga pleura.

c. Circulation dengan kontrol perdarahan

Perdarahan merupakan sebab utama
trauma
kematian pasca bedah yang mungkin
dapat diatasi dengan terapi yang cepat
dan tepat dirumah sakit.
Syok pada penderita trauma harus
dianggap disebabkan oleh hipovelemia,
sampai terbukti sebaliknya. Dengan
demikian maka diperlukan penilaian
yang cepat dari status hemodinamik
penderita.

d. Disability

pemeriksaan intuk mendapatkan

kemungkinan adanya gangguan
neorologis
e. Environment atau Exposure
Adalah pemeriksaan pada se.luruh
tubuh penderita untuk melihat jejas
atau tanda-tanda kegawatan yang
mungkin tidak terlihat dengan
menjaga supaya tidak terjadi
hipotermi.

4. Survey Sekunder, Pemeriksaan

Penunjang dan Evaluasi
Survey sekunder baru dilakukan
setelah survey primer selesai dan
dipastikan airway, breathing, dan
sirkulasi penderita dipastikan membaik.
Survai sekunder adalah pemeriksaan
teliti yang dilakukan dari ujung rambut
sampai ujung kaki, dari depan sampai
belakang dan setiap lubang dimasukka
jari (tube finger in every orifice).

5. Re-Evaluasi Penderita
Penilaian ulang penderita dengan
mencatat,
melaporkan
setiap
perubahan pada kondisi penderita dan
respon terhadap resusitasi. Monitoring
dari tanda vital dan jumlah urin mutlak
dilakukan. Jangan lakukan pemeriksaan
yang tidak perlu apabila penderita akan
dirujuk ke Rumah Sakit lainnya.

6. Terapi Definitive dan Rujukan

Terapi definitive pada umunya merupakan
porsi dari dokter spesialis bedah. Tugas
dokter yang melakukan penanganan
pertama adalah untuk melakukan
resusitasi dan stabilisasi serta menyiapkan
penderita untuk dilakukannya tindakan
definitive atau untuk dirujuk. Proses
rujukan harus sudah mulai saat alasan
untuk merujuk ditemukan, karena
menunda rujukan akan meninggikan
morbiditas dan mortalitas penderita.
Untuk keputusan merujuk penderita dapat
dipakai Interhospital Triage Criteria.

A lur Pikir Pada Penderita traum a yang

m engalam isyok :
Saat ini dikenali syok (penderita trauma), harus dianggap sebagi syok
hemoragik. Sambil dipasang infuse, dilakuka penekanan pada
perdarahan luar (bila ada). Bila tidak ada perdarahan luar dilakukan
pencarian akan adanya perdarahan internal (lima tempat : thorax,
abdomen, pelvis, tulang panjang, retroperitoneal). SAmbil mencari
sumber perdarahan dilakukan evaluasi respon penderita terhadap
pemberian cairan.
Kemungkinan adalah :
a. Respon baik
: setelah diguyur, tetesan diperlahan, tanda-tanda
perfusi baik (kulit menjadi hangat, nadi menjadi besar dan melambat,
tensi naik). Ini pertanda perdarahan sudah berhenti
b. Respon sementara
: setelah tetesan dipelankan, ternyata penderita
masuk syok lagi, ini mungkin disebabkan : resusitasi cairan masih
kurang, atau perdarahan berlanjut.
c. Respon tidak ada : Apabila sama sekali tidak ada rspon terhadap
kpemberian cairan maka harus dipikirkan perdarahan yang hebat atau
syok hemoragik (paling sering kardiogenik

Dissability (defisit neurologis)

Perdarahan intra karnial dapat
menyebabkan kematian dengan sangat
cepat (the patien who talks and dies),
sehingga diperlukan evaluasi keadaan
neurologis secara cepat. Yang dinilai
disini adalah tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.

GCS ( Glassglow Coma Scale)

Perubahan kesadaran akan dapat menggangu Airway serta

Breathing yang seharusnya sudah diatasi terlebih dahulu.
Jangan lupa bahwa alcohol dan obat-obatan dapat
menggangu tingkat kesadaran penderita. Penurunan tingkat
GCS yang lebih dari 1(2 atau lebih) harus sangat diwaspadai.

Intervensi dan evaluasi

pada pasien dengan
kegawatdaruratan
PENGKAJIAN AWAL
1.
a.
b.
c.
d.

TINDAKAN

Scene size-up
Keamanan
Jumlah pasien
Tindakan yang dibutuhkan
Mekanisme injury

2. Kesan umum
e. Umur, jenis kelamin,
badan
f. Posisi
(disekitarnya,
tubuh/postur)
g. Aktivitas

1. Memakai
sarung
tangan,
memakai baju
pelindung.
Mengurangi resiko infeksi silang.
2. Panggil
bila
memerlukan
bantuan
3. Panggil bila memerlukan alatalat khusus
4. Kemungkinan injuri yang cocok
(contohnya, penekaan servikal)
berat
5. Awal untuk menentukan prioritas
posisi

3. Tingkat kesadaran
a. Kewaspadaan/respon terhadap 1. Menangani pembatasan gerak
suara
dari penekanan servikal
2. Modifikasi jaw trust
b. Tidak berespon terhadap suara

4.
c.
d.
e.
f.

Jalan nafas
Snoring
Gurgling
Stridor
Silence

3. Modifikasi jaw trust

4. Suction
5. Periksa adanya obstruksi jalan
nafas
6. Coba
untuk
melakukan
ventilasijika
tidak
berhasil:lakukan
reposisi;
lepaskan dengan segera
7. Visualisai.
8. Suction
9. Pertimbangkan
maneuver
Heimlich

5.
a.
b.
c.
d.
e.

Pernafasan
Tidak ada nafas
<10 x per menit
Volume tidal rendah
Kesulitan bernafas
Normal atau cepat

6.
f.
g.
h.
i.

Nadi radialis
Tidak ada
Ada
Bradikardi
Takikardi

1. lakukan ventilasi sebanyak 2

kali
(cek
nadi
sebelum
melanjutkan ventilasi pada 1020 + oksigen
2. bantuan ventilasi pada 1020+oksigen
3. bantuan ventilasi
4. oksigen non rebreathing 15
liter per menit
5. pertimbangkan
penggunaan
oksigen

7. Nadi karotis
j. Tidak ada
k. Ada
l. Bradikardi
m.Takikardi

6. cek nadi karotis

7. catat kecepatan dan
kualitasnya
8. pertimbangkan adanya spinal
syok, injuri kepala
9. berikan ketenangan untuk
mengurangi kecepatan nadi,
pertimbangkan

10.CPR+BVM+oksigen

8.
a.
b.
c.

Kulit
Warna dan keadaan
Pucat, dingin, lembab
Cyanosis

9. Perdarahan Mayor

1.
2.
3.
4.

pertimbangkan syok
pertimbangkan syok
berikan 100% oksigen
penekanan langsung,
pembalutan dengan tekanan

Penekanan langsung,
pembalutan dengan tekanan.

KESIM PU LAN
Initial Assesment adalah proses penilaian yang cepat dan pengelolaan
yang tepat guna menghindari kematian pada pasien gawat darurat.
Initial assessment secara luas adalah proses evaluasi secara cepat
pada penderita gawat darurat yang langsung diikuti dengan tindakan
resusitasi. Penilaian dan resusitasi dilakukan berdasarkan prioritas
kegawatan pada penderita berdasarkan adanya gangguan pada jalan
napas (Airway), pernapasan (Breathing) dan sirkulasi (circulation).
Proses penilaian awal, pada dasarnya meliputi
1. Primary survey
Primary survey adalah penanganan yang dilakukan pertama, yang
telah di bakukan menurut ATLS yang mencakup konteks bahasan
ABCDE. ABCDE adalah Airway, Breathing, Circulation, Disability,
exposure.
2. Secondary Survey
Meliputi penanganan pemeriksaan fisik head to toe, bila menemukan
pasien yang saat secondary survey mengalami progress yang buruk,
maka kembali lakukan primary survey.
3. Penanganan Definitif (menetap)
Adalah penanganan yang diberikan kepada klien yang telah melewati
masa yang akut, setelah primary survey dan secondary survey.