FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA

JALUR PRESTASI

Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002, Telp. (0274) 513301, 515352 Fax. (0274) 562383
Homepage: http://www.usd.ac.id, E-mail: humas@staff.usd.ac.id

Petunjuk:

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

1. Isilah data di bawah ini dengan jelas dan lengkap dengan

menggunakan bolpoin.

2. Berilah tanda silang (X) pada kotak di depan pilihan jawaban

A. Data Calon Mahasiswa dan Orangtua/Wali
1.
2.

Nama Lengkap (sesuai dengan STTB/STK): ..........................................................................................

Jenis Kelamin
: Perempuan
Laki-laki

3.
4.

Status
Agama

5.

Kewarganegaraan

6.

Alamat Surat

: ......................................................................................................................

:
:

Belum Menikah
Islam
Budha
WNI

Menikah
Katolik
Hindu
WNA

Biarawan/Biarawati
Kristen
Lain-lain

(alamat yang mudah dijangkau oleh Pos)

7.

8.
9.

Alamat Asal
Kabupaten/Kota
Propinsi
No. Telepon Rumah/HP
Nama Orang Tua/Wali
Tingkat Pendidikan

:
:
:
:
:
:

......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Tidak lulus SD
SD
SLTP
SMA
Diploma

Sarjana Muda

Sarjana

Magister Doktor

B. Data Sekolah Menengah

1.

Nama Sekolah Menengah

: ......................................................................................................................

2.

Alamat Sekolah

: ......................................................................................................................

Kabupaten/Kota

: ......................................................................................................................

Propinsi

: ......................................................................................................................

3.

Jurusan:
Jurusan

Negeri

Swasta

SMA IPA

SMA IPS

SMA Bahasa
SMK Ekonomi

Jurusan

Negeri

Swasta

SMK Teknik

SMK Ketrampilan

SMF

Lain-lain

C. Partisipasi Program Beasiswa Universitas Sanata Dharma

Saya akan menyumbang dana ke USD untuk membantu mahasiswa USD yang membutuhkan beasiswa

sebesar Rp ..
Saya tidak akan menyumbang dana ke USD untuk beasiswa

Bersambung ke halaman berikutnya

D. Program Studi Yang Dipilih

Fakultas
Keguruan dan
Ilmu Pendidikan

Ekonomi
Sastra

Sains dan
Teknologi

Program Studi

Jenjang

Pilihan I

Pilihan II

Pilihan III

Pendidikan Guru Sekolah Dasar

S1

Bimbingan dan Konseling

S1

Pendidikan Bahasa Inggris

S1

Pendidikan Bahasa, Sastra Indonesia & Daerah

S1

Pendidikan Sejarah

S1

Pendidikan Ekonomi

S1

Pendidikan Akuntansi

S1

Pendidikan Matematika

S1

Pendidikan Fisika

S1

Pendidikan Biologi

S1

Pendidikan Agama Katolik

S1

Akuntansi

S1

Manajemen

S1

Sastra Indonesia

S1

Sastra Inggris

S1

Ilmu Sejarah

S1

Mekatronika

D3

Teknik Elektro

S1

Teknik Mesin

S1

Teknik Informatika

S1

Matematika

S1

Fisika

S1

Farmasi

Farmasi

S1

Psikologi

Psikologi

S1

Pernyataan:
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar.

Calon Mahasiswa

( )
Nama dan Tanda Tangan

Catatan:
1.

Formulir ini akan diproses jika dilampiri dengan

a. Foto copy rapor kelas 11 semester 1 dan 2 yang telah dilegalisir oleh sekolah
b. Slip bukti setoran/transfer bank yang asli atau kwitansi untuk pembelian formulir

2.

Formulir yang telah dilampiri dengan foto copy rapor dan slip bukti setoran/transfer atau kwitansi diserahkan atau dikirim
via pos ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma d/a Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002

INFORMASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU T.A. 2010/2011

PROGRAM S1 DAN DIPLOMA UNIVERSITAS SANATA DHARMA
Mrican Tomol Pos 29 Yogyakarta 55002 Telp. 0274-513301, 515352 Fax. 0274-562383
Email: humas@staff.usd.ac.id Website: www.usd.ac.id

JALUR PRESTASI

1. Syarat
a.
b.
c.
d.
e.

Saat ini duduk di kelas 12 SMA/SMK

Nilai rata-rata kognitif dalam Rapor Kelas 11 Semester I dan II minimal 6.7 (syarat
pendaftaran, bukan syarat langsung diterima)
Pendaftar Program Studi Farmasi berasal dari SMA Jurusan IPA/SMF
Pendaftar Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris dan Sastra Inggris harus memiliki nilai
mata pelajaran bahasa Inggris pada rapor kelas 11 semester 1 dan 2 minimal 7
Pendaftar yang menderita buta warna tidak diperkenankan mengambil program studi yang
mensyaratkan kemampuan membedakan warna, yaitu Farmasi, Psikologi, dan Teknik Elektro

2. Prosedur
Pendaftaran di USD
a. Membeli Formulir Pendaftaran di Bank CIMB NIAGA atau Bank Rakyat Indonesia (BRI)
Universitas Sanata Dharma Jl. Affandi, Mrican Yogyakarta seharga Rp 100.000 (untuk hari
Senin Jumat) atau di kantor BAA Kampus Mrican (untuk hari Sabtu)
b. Mengisi Formulir Pendaftaran
c. Menyerahkan Formulir Pendaftaran dan Foto Kopi Rapor Kelas 11 Semester I dan II yang telah
dilegalisir oleh sekolah ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas Sanata Dharma Jl.
Affandi Gejayan Mrican Yogyakarta
Pendaftaran di Internet
a. Men-download dan mencetak Formulir Pendaftaran Jalur Prestasi dari website www.usd.ac.id
b. Menyetor/mentransfer uang pendaftaran Rp 100.000,- atas nama Universitas Sanata Dharma
ke Bank CIMB NIAGA No. Rek. 287-01-00272.00.5 atau Bank Rakyat Indonesia (BRI) No. Rek.
1383.01.000001.30.0 dengan berita Nama Pendaftar, Jalur Prestasi, dan Tiga Program Studi
yang dipilih.
c. Mengisi Formulir Pendaftaran
d. Menyerahkan/mengirim via pos Formulir Pendaftaran, foto kopi Rapor Kelas 11 Semester I dan
II yang telah dilegalisir oleh sekolah, dan bukti setor/transfer asli pembelian Formulir
Pendaftaran dari Bank CIMB NIAGA atau BRI ke Biro Administrasi Akademik (BAA) Universitas
Sanata Dharma d/a Jl. Affandi, Mrican, Tromol Pos 29 Yogyakarta 55002

3. Fasilitas
Calon mahasiswa yang diterima di Jalur Prestasi mendapatkan keringanan biaya berupa potongan
15% Dana Pengembangan Pendidikan (DPP)

4. Waktu Pendaftaran
Periode
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII

Pendaftaran
1 26 Sept 09
28 Sept 17 Okt 09
19 Okt 14 Nov 09
16 Nov 21 Des 09
4 30 Jan 10
1 Feb 27 Feb 10
1 Mar 20 Mar 10
22 Mar 22 April 10

Pengumuman di
www.usd.ac.id
5 Okt 09
26 Okt 09
23 Nov 09
6 Jan 10
8 Feb 10
8 Mar 10
29 Mar 10
3 Mei 10

Pembayaran
5 Okt 22 Okt 09
26 Okt 19 Nov 09
23 Nov 30 Des 09
6 Jan 4 Feb 10
8 Feb 4 Mar 10
8 25 Mar 10
29 Mar 29 Apr 10
3 Mei 6 Juni 10

Daftar
Ulang

14 Juni s/d
2 Juli 2010