KEMENTERIAN

KESEHATAN

RI

. DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097,1196 Jakarta 12950
Telepon: (021) 5201590 (Hunting) Faksimile: (021) 5261814, 5203872
Surat Elektronik: yanmed@depkes.go.id, seyanmed@depkes.go.id, mailing list: buk3@yahoogroups.com

Nomor
Lampiran
Hal

: '?l-.03.0t.(1I.\/1..C!~1(?pt'-\,
: 1 (satu) berkas
: Usulan Akreditasi Puskesmas

:5

Juni 2014

Yang terhormat
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Seluruh lndonesia

Untuk menindaklanjuti Kabupaten/Kota yang siap melakukan Akreditasi

Puskesmas dengan biaya dari Pemerintah Daerah, maka kami mohon kesediaan
Saudara untuk membuat pemetaan usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang perencanaan Puskesmas yang akan di akreditasi pada tiap tahunnya sesuai
format terlampir dan dapat dikirimkan kepada:
Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar
d/a Kementerian Kesehatan RI
Gedung Adhyatma Lantai 5 Blok BRuang 508
JI. HR Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta 12950
Telp/Fax (021) 5222430
Email: kafpsekr@gmail.com
Agar dapat segera dilakukan tindak lanjut penyusunan rencana implementasi
Akreditasi Puskesmas secara bertahap di 34 Provinsi, maka kami mohon agar surat
usulan tersebut diatas dapat kami terima paling lambat tanggal 30 Agustus 2014.
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi : dr.
telp.08159869860 dan Indi Susanti, SKM, M.Epid telp 085216215321

Dewi

Irawati

Atas perhatian dan kerjasama Saudara"j(<Jmi ucapkan terima kasih

.:-r,'; "".;t'~~

/I

v-'

-...........
f~ . :-.

~-<~

..

<,)->.'\

~~

Direkt..uf:Bin,aUpaya Kesehatan Dasar

..'f

_---

".<.",,UJ

i)\!~.. l.

-;:

s\\,.;o..

"

\\ '\

'1h7X

,'..-~.l
.. ' 11'

/1.

'p

. MKes

~,,(; C!rg l}~~1Rustandi,

B

Tembusan:
Sesditjen Bina Upaya Kesehatan

"'96304071987122001

Lampiran

No

I ~~.(.oz.(\\.[ {7Pn(

Tanggal

;;.

Jull

71:>(1.

'(p\",

Roadmap Akreditasi Puskesmas

Provinsi
.
No

Nama
Kabupaten/Kota

Nama. Puskesmas

Rencana Akreditasi
(beri tanda"; sesuai oerencanaan

2015

2016

2017

2018

2019

Contact Person'
Kab/Kola
No Telp
Nama

Contact Person Dinas Kesehatan Provinsi:

Nama
No Telp

....=-.-.---

Kondisi Puskesmas

'0

NA/IAA PUSKESMAS

"." ~.17"""
~";::=l
PUSI<ESWAS

S POOED

IYA/TlOAKI

rI

KONDISI
PUSI<ESMAS
(B<oikIRRiR8I1l:

KONDISI
PUSUNG
ROOA.
CS. a..tRRlR8I

'n

PUSllHG
PERAIRAN

1<000DlSl
_SUlAHS

IPERAHUI

CS<oa./RRt'R8I

cea~~81

'n

Yang Siap Terakredita::;i

I<ONDlSl
SEPEDA
MOTOR
Ca.Io,IRRiRBI

'n

0010,.,.
~.Ii.

..

Oo.,,,.

"

"

Oo.'

Gigo

P . 'OCGOgi

_.

TENAGA

Il,SEHATAH

f ..

Asil''''
f .

Il,umu

Khh"ll

Gi.;

K . ..,;
Rsll<

K"I.Ionl n
M.dil

_.

K _

TENAGA NON
KESEHATAN

JU"'LAH.
TENAGA

or

PUSKES"'AS
INAKES.
NON
"'AKESI