A Borang PPYA: 26/9/13 (02/13) Se lSEN Guill No. Siri: LYAYASAN angkasa BORANG PERMOHONAN PINJAMAN PENDIDIKAN YAYASAN ANGKASA BAGI PROGRAM PENGAVJIAN DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI ‘AWAM (IPTA) DAN SWASTA (IPTS) DALAM NEGERI Gambar Bersaiz Pasport ‘Sila tandakan X dalam kotak berkanaian 1, Kategori Pusat Pengaiian: (| IPTA [__|IPTS 2.Mod Pengajan: | | Sepenun Masa |_| Separa Masa |_| Pengajlan Luar Kampus Pengalisn Jarak Jaun |__| Lainain (Sita Nyatakan} No, 402 BLOK C, GLOVAG BUSINESS CENTRE, NO. 10, JALAN SS 6, KELANA JAVA 47901 PETALING JAVA, SELANGOR Ero ne ne ate Nama Penuh (Soper daar kad pengonaian) Tarikh Lahir No. Kad Pengenaian Umur tahun (Baru) L- Fi Tempat Lahir (Lama) | Taraf Perkahwinan: [[] B-Bujang K-Kahwin L-Lain-ain (sla nyatakan Kewarganegaraan Agama Keturunan Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat No, Tel (Rumah) (Tel. Bimbity E-mel Maklumat Keanggotaan & Kakitangan Koperasi Keanggotean / Kakitangan Koperasi Nama Koperasi Tarikh Mula Menjadi Anggota / Kakitangan Koperasi ‘Maklumat Kakitangan ANGKASA (dis! oleh pemohon ATAU ibu bapa pemohon yang bekerja di ANGKASA) Kakitangan ANGKASA Nama Koperasi Tarikh Mula Menjadi Kakitangan ANGKASABAHAGIAN II - BUTIR-BUTIR CADANGAN PENGAJIAN Nama Universit Alamat Universiti Kursus Yang Diambil Tempoh Pengajian Fakuti Tarikh Kemasukan Kemudahan Asrama BAHAGIAN III - KELULUSAN AKADEMIK DAN MAKLUMAT AHLI KELUARGA A. Persekolahan dan Peperiksaan - Peringkat Menengeh hingga ke Peringkat Universiti (susunan bermula dengan peringkat pengajian TERKINI) Sekolah / Maktab / Universiti Dari | Hingga Kelulusan | Keputusan B. —_Butir-Butir Tentang Ibu Bapa / Penjaga (Maklumat Pekerjaan) Butiran Bapa Ibu Nama Penuh Nama Majikan Alamat Majikan No. Telefon Jawatan Pendapatan RM RM * Sila sertakan sekali stip pendapatan bulanan (teskini) dan borang LHDN / E-Filing “Bagi yang bekerja sendiri perl: mendapatkan pengesahan daripada Penghulu, Pengetua / Guru Besar, Pegawal Kerajaan / Badan Berkanun dalam Kumpulan atau Pengurusan Profesional, Majistret, Peguambela dan Pequamcara atau Pesurunjaya Sumpan C. (Keahlian Dalam Koperasi Butiran Bapa Ibu Nama Koperasi / No. Anggota Koperasi Jawatan Alamat Koperasi Tarikh Mula Menjadi AnggotaD. —_ Senarai bilangan adik-beradik PEMOHON (Gusunan bermuls dengan anak PERTAMA. Tulsken ANAK TUNGGAL jks tada adik-beredik lain) Bil Nama Adik-Beradik Darjah / Tingkatan / Universiti/ Bekerja | Umur E. _Senarai bilangan tanggungan PEMOHON (bagi pemonon yang BERKAHWIN sahaia) Bil Nama Tanggungan Darjah / Tingkatan / Universiti/ Bekerja | Umur F —_Maklumat pasangan PEMOHON (bagi pemohon yang BERKAHWIN sahaja) Butiran ‘Suami Isteri Nama Penuh Nama Majikan Alamat Majikan No. Telefon Jawatan Pendapatan RM RM G.__ Biasiswa / Pinjaman atau Bantuan Pelajaran Yang Diperolehi Bil Biasiswa / Pinjaman Jabatan / Syarikat —_Tarikh Diperolehi | Tempoh JumiahEarn EEUU Bil Nama dan Alamat Tempat Kerja Tempoh Jawatan Gaji Sebuian ErOond Bil Kelab / Persatuan / Sukan Tempoh Jawatan Peringkat BAHAGIAN VI - PENGLIBATAN DALAM KOPERAS! Bil Kelab / Persatuan Tempoh Jawatan PeringkatBAHAGIAN BUTIR-BUTIR PERUJUK (IBU / BAPA / PENJAGA / SUAMI / ISTE! Nama Perujuk ‘Alamat Perujuk No. Teton a] Nama Majikan ‘Alamat Majikan Jawatan Pendapatan | RM Nama Koperasi Alamat Koperasi Err CR ed D LAMPIRAN 4. Borang permohonan ini hendaklah dipenuhkan dengan menggunakan HURUF BESAR 2. Sila cetak senarai semak dokumen yang perlu disertakan bersama borang permohonan ini di laman web rasmi: www.angkasa.coop 3. Senarai nama terimaan borang permohonan ini akan dimaklumkan menerusi emel dan group Facebook “Tabung Pendidikan ANGKASA (TAPAK)” 4, Senarai pendek pemohon yang BERJAYA untuk SESI TEMUDUGA akan dimaklumkan menerusi surat-menyurat selepas satu (1) bulan dari tarikh tutup permohonan 5. Permohonan yang TIDAK lengkap dan TIDAK mengikut peraturan TIDAK akan dipertimbangkan TARIKH TUTUP PERMOHONAN Tarikh tutup permohonan ialah pada 3 Oktober 2014 MAKLUMAN Pemohon-pemohon yang tidak menerima sebarang jawapan selepas 1 bulan daripada tarikh tutup hendaklah menganggap permohonannya tidak berjaya PERAKUAN ‘Adalah diakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pinjaman pendidikan ini boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta-merta Tandatangan Pemohon Tandatangan Perujuk Tarikh: Tarikh: UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Penerimaan Pengakuan Penerimaan Tarikh Panggilan Temuduga Tarikh Keputusan Temuduga Tarik Kelulusan Pinjaman Tarikh Tutup Penerimaan Borang