LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Status Perkawinan
:
Agama
:
Warga Negara
:
Suku Bangsa
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis pada tanggal dari:
Nama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan
:
Alamat
:
Hubungan dengan pasien
:
I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama
b. Riwayat Gangguan Sekarang
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
d. Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit infeksi (-)
Kejang (-)
Trauma (-)
e.
f.
g.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya
Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir normal, cukup bulan dan persalinan dibantu oleh dukun. Selama masa
kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat. Pertumbuhan dan perkembangan pasien

baik. Pasien merupakan anak yang diharapkan orang tuanya dan tidak ada riwayat
ibu pasien merokok dan mengkonsumsi alkohol.
Riwayat masa anak-anak dan remaja (4-18 tahun)
Usia 1-3 tahun, masa kanak-kanak awal
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak-anak lain seusianya. Riwayat trauma, demam tinggi, dan

kejang tidak ada.

Usia 3-11 tahun, masa kanak-kanak pertengahan
Usia 11-18 tahun, masa kanak-kanak akhir

Riwayat masa dewasa

Riwayat Pendidikan
Riwayat Pekerjaan
Riwayat Pernikahan
h. Riwayat Kehidupan Keluarga.
i. Riwayat Kehidupan Sosial.
j. Situasi Sekarang.
k. Persepsi tentang diri dan kehidupannya:
II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus
B. Status Neurologis
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Deskripsi umum
1. Penampilan:
2. Kesadaran:
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
4. Pembicaraan:
5. Sikap terhadap pemeriksa
B. Keadaan Afektif (mood), perasaan dan empati
Mood
:
Afek
:
Keserasian
:
Empati
:
C. Fungsi intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan:
Orientasi:
a. Waktu
:
b. Tempat:

c. Orang
:
Daya ingat :
a. Jangka panjang
:
b. Jangka Sedang
:
c. Jangka pendek
:
d. Jangka segera
:
Konsentrasi dan Perhatian :
Pikiran abstrak
: baik
Bakat kreatif
: tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri: baik
D. Gangguan Persepsi
Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi berupa halusinasi, ilusi, depersonalisasi,
maupun derealisasi.
E. Proses Berpkir
1. Arus Pikiran:
Produktivitas cukup, kontinuitas relevan dan koheren.
2. Isi Pikir:
F. Pengendalian impuls:
G. Daya Nilai dan Tilikan
1. Norma sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian Realitas
H. Tilikan

:
:
:
:

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
VI. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
:
Psikologik
:
Sosioterapi
:

VII. PROGNOSIS
Prognosis pasien ini baik
Hal-hal yang meringankan atau memperbaiki prognosis adalah:
Motivasi pasien untuk sembuh
Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan dan gejala yang menyerupai pasien
Hal-hal yang memperburuk prognosis:
Kurangnya dukungan keluarga
VIII. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmakoterapi
b. Psikoterapi
c. Sosioterapi

IX. DISKUSI
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum paasien serta perkembangan penyakitnya, selain itu menilai
efektifitas terapi dan kemungkinan efek samping.

AUTOANAMNESIS
DM

Assalamu alaikum bu.

Waalaikumsalam.

DM

Perkenalkan saya, dokter muda yang bertugas disini. Kalau boleh tau ibu

namanya siapa ?
P

DM

Kalau boleh tau, Keluhan ibu haji ati apa , sampai ibu dateng berobat ke sini.

Ini dok, saya selalu rasa takut, seperti cemas, badan saya juga rasanya lemas
dok, tapi mungkin karena tidak makan dok karena tidak ada sekali nafsu
makanku.

DM

Sudah berapa lama ibu rasakan seperti ini?

sejak 4 bulan terakhir ini

DM

Apakah perasaan cemas ibu ini terus menerus?

Kadang-kadangji dok, kalau ada hal-hal yang buat hati saya tidak enak.

DM

Keadaan seperti apa yang membuat ibu kadang merasa cemas ?

Karena dulu ada klinikku dok, waktu masih tinggalka d kaimantan terus klo
banyak mi pasien baru nggak dateng dokternya disitumi mulaika cemas, takutka
pasien marah, takutka klo pasien yang sakit tidak di obati.

DM

Rasa tidak enak bagaimana bubisa ibu ceritakan?

Awalnya dok hanya karena sakit ulu hatiku saja tapi sudah semua obat lambung
saya minum masih tidak cocok, sudah ma juga berapa jali ke dokter penyakit
dalam tapi tidak ada ji perubahan dok. jadi ada keluarga yang anjurkan untuk
berobat ke psikiatri. Tadinya saya tidak mau dok kan klo orang k psikiatri orang
gila, tapi setelah dibujuk-bujuk saya akhirnya mau.

DM

Terus setelah berobat ke psikiater bagaimana perasaan ibu?

Ya lumayan dok agak enak saya rasa tapi hanya 3 bulan saja saya kontrol
disana. Sebenarnya saya disuruh berobat selama 6 bulan tapi karena jauh sekali
tempat prakteknya.

DM

Selain cemas dan lemas Apa yang ibu haji ati rasakan ?

Biasa juga berdebar-debar jantungku dok. Tapi waktu itu direkam jantungku
hasilnya normalji. Terus selain berdebar debar, keringat dingin juga sampai
gemetar badanku kalau ditannya dingin? tidak dinginji saya rasa tapi gemetargemetar terus.

DM

kira-kira ibu tahu atau tidak, kenapa tubuh ibu secara tiba-tiba seerti itu ?

Begini dok kayaknya waktu itu saya sempat kurangi minum alprazolam karena
anak saya bilang saya sudah ketergantungan obat, sehingga dari 3x sehari itu
alprazolam saya kurangi menjadi 2x sehari masih enakji saya rasa terus saya
kurangi lagi 1x sehari alhamdulillah masih enak saya rasa, kemudian saya
mencoba untuk menghentikan minum obat karrena saya sudah merasa baikan
tapi hanya beberapa hari kambuh lagi itu keluhan-keluhan saya. Akhirnya
sampai sekarang saya mulai lagi minum 3x sehari.

DM

Selain itu apa lagi yang biasa buat ibu cemas?

Sekarang saya biasa rasa lemas kalau ada berita-berita kematian dari kampung
itu biasa mulai lagi tidak enak hatiku. Seperti minggu lalu saya sempat masuk
UGD karena ada anakku telepon dari kampung katanya ada keluarga meninggal,
langsung saya lemas dan rasa berdebar debar jantungku baru keringat dingin
sampai gemetar tapi tidak dinginji saya rasa tapi gemetar-gemetar. Tapi tidak
sampai dirawatji langsung pulang hari itu juga.

DM

Jadi menurut ibu rasa cemas yang ibu rasa ini akibat sakit lambung 4 bulan lalu?

Tidak juga sebenarnya dok mungkin karena pusing juga kalau di rumah sakit ada
pasien datang baru tidak ada dokternya.

DM

Maksudnya bagaimana bu?

Begini dok saya sebenarnya dari Kalimantan, disana saya ada klinik keluarga
kebetulan yang urus saya bersama suami karena anak-anak sibuk semua. Disana
itu dokternya mau-maunya datang karena tidak ada ikatan antara dokter dengan
rumah sakit. Jadi biasa pasien sudah menunggu lama, dokternya tidak ada.
Dokternya juga biasa minta izin 1 minggu nanti 2 minggu baru datang. Tidak
enak juga kalau ditegur karena temannya anak-anak semua yang kerja disana.

DM

Sampai sekarang masih ibu yang urus?

Sudah tidak lagi dok karena sejak 4 bulan lalu saya kembali kesini berobat
karena sering-sering lemas dan takut apalagi kalau banyak pasien baru belum
ada dokternya mulaimi lagi berdebar-debar saya rasa dok.

DM

Jadi sekarang siapa yang urus kliniknya?

Dijualmi dok karena saya sudah disini dan anak-anak juga semuanya sibuk jadi
tidak ada yang bisa urus.

DM

Selain itu, apakah masih ada keluhan-keluhan lain? Misalnya cepat capek

Tidak adaji dok hanya itu saja, lemas sama jantung berdebar-debarku dok.

DM

Bagaimana dengan tidurta bu?

Bisaji tidur dok, 1-2 jam tapi setelah itu terbangun lagi terus biasa tidak bisa
susahmi tidur kembali.

DM

Bagaimana dengan nafsu makannya ibu ? Apakah berkurang atau seperti biasa ?

iya dok,gara-gara cemas mi itu dok jadi susahka makan,kayak hilangq nafsu
makanku dok.

DM

Mungkin masih ada lagi hal yang mau ibu sampaikan?

Hanya itu saja dulu dok.

DM

Terima kasih atas waktunya ibu, semoga cepat sembuh.

Iya dok.