CLINICAL PATHWAYS

RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

PARUNG, BOGOR
DISPEPSIA
Nama Pasien:

Umur:

Diagnosis Awal : dispepsia

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan

Asesmen
Asesmen/
Pemeriksaan
klinis
Pantau:
Keadaan klinis
laboratorium
Medical Record lengkap
sebelumnya

Berat Badan:
..kg

Tinggi Badan:
..cm

Nomor Rekam
Medis:

.
Rencana rawat : 3 hari

Tgl/Jam keluar:
.

Lama Rwt
... hari

R. Rawat

Admisi

Tgl/Jam
masuk:
.

IG
D

Hari
Rawat
1
Hari Sakit ..

Hari
Rawat
2
Hari Sakit ..

Hari
Rawat
3
Hari Sakit ..

IRJ

Kelas:
..

Rawat Inap
Hari
Rawat 4

Hari
Rawat 5

Hari Sakit
..

Hari Sakit
..

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Endoskopi

Tindakan
Pengambilan sampel darah

Terapi / Obat
Antasida

PPI

Enzym pencernaan

Anti emetik

Analgetik

Nutrisi
Kalori : ..kkal/hari
Protein : . gram/kg/hari
Mobilisasi

Konsultasi / Rujuk

52

CLINICAL PATHWAYS
RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
PARUNG, BOGOR
DISPEPSIA
Nama Pasien:

Umur:

Diagnosis Awal : dispepsia

Kode ICD 10 :

Berat Badan:
..kg

Tinggi Badan:
..cm

Nomor Rekam
Medis:

.
Rencana rawat : 3 hari

Tgl/Jam keluar:
.

Lama Rwt
... hari

R. Rawat

Admisi

Tgl/Jam
masuk:
.

IG
D

Hari
Rawat
1
Hari Sakit ..

Hari
Rawat
2
Hari Sakit ..

Hari
Rawat
3
Hari Sakit ..

Hasil (Outcome)
Keluhan berkurang

Pendidikan/
Promosi Kesehatan/
Rencana Pemulangan
Edukasi diet harian pasien

Komplikasi dispepsia

Rencana pulang

Aktivitas Pelayanan

IRJ

Kelas:
..

Rawat Inap
Hari
Rawat 4

Hari
Rawat 5

Hari Sakit
..

Hari Sakit
..

Varians:

..

Penyakit Penyerta
Komplikasi
Hematemesis
Melena

53

CLINICAL PATHWAYS
RS RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
PARUNG, BOGOR
DISPEPSIA
Nama Pasien:

Umur:

Diagnosis Awal : dispepsia

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan

Dokter

R. Rawat

Admisi

Tgl/Jam
masuk:
.

IG
D

Hari
Rawat
1
Hari Sakit ..

IRJ

Tinggi Badan:
..cm

Tgl/Jam keluar:
.

Lama Rwt
... hari

Hari
Rawat
2
Hari Sakit ..
Kode ICD 10

Dispepsia

Nama & Ttd

DPJP Utama

Penyerta

Nama & Ttd

Perawat Primer
Komplikasi
Nama & Ttd
Perawat Pelaksana
Kepala Ruangan:

Nomor Rekam
Medis:

.
Rencana rawat : 3 hari
Kelas:
..

Rawat Inap

Diagnosis Akhir:
Utama

Berat Badan:
..kg

..

.
..

Hari
Rawat
3
Hari Sakit ..

Hari
Rawat 4

Hari Sakit
..
Jenis Tindakan:

Hari
Rawat 5
Hari Sakit
..
Kode ICD 9
CM

Pengambilan sampel
darah vena
...........................................
....

Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian:

54