LAPORAN HOME VISITE

Firman Wirasto Saptadi Siregar/11-088

PUSKESMAS KELURAHAN MALAKA JAYA

I.

Sabtu, 23 April 2016

: Firman Wirasto S. Siregar

Nim:1161050088

STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan

: Puskesmas Kelurahan Malaka Jaya

Nomor Rekam Medis

:-

Kedatangan Ke

:2

DATA ADMINISTRASI
Tanggal 6 Agustus 2015

Nama
Umur
Alamat

Diisi oleh : Firman Wirasto S Siregar

NIM: 1161050088

Pasien
Keterangan
Ny. Nannie
57 tahun
Jl.Mawar Merah I Gang 8 No
216 RT 07/08 Kelurahan

Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alergi obat
Sistem pembayaran

Malaka Jaya, Jakarta Timur.

Perempuan
Islam
S1
Menikah
Ibu Rumah Tangga
Disangkal
BPJS

Data pelayanan
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
1

Mempunyai 2 orang anak

A. Keluhan Utama
Batuk
B. Keluhan Tambahan
Demam
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak. Batuk sudah dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Pasien mengaku batuk disertai dengan dahak. Dahak berwarna coklat
tua. Dalam sekali batuk pasien mengeluarkan kurang lebih pasien mengeluarkan
dahak gelas aqua. Dahak kental dan berbuiih.Pasien mengaku pada saat malam hari
sering terbangun karena batuk.Pada awalnya pasien merasaka batuk dan tidak berobat
kedokter Selain itu pasien mengeluhkan demam. Batuk dirasakan semakin parah pada
saat malam hari. Pasien hanya mengobati batuk tersebut dengan meminum obat
OBH namun tidak ada perbaikan. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal..
Pasien mengaku dalam 1 bulan ini mengalami penurunan berat badan sebesar 2 kg.
Selain itu pasien mengeluhkan adanya demam dirasakan kurang lebih 3 hari yang lalu
demam dirasakan meningkat pada saat malam hari.Pasien juga mengeluhkan adanya
keringat berlebih pada saat pasien tidur malam,pasien mengaku mengganti bajunya
sebanyak 2 kali pada saat malam hari.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat batuk Pasien tidak memiliki
hipertensi,kolesterol,hipertensi dan diabetes mellitus.
E. Riwayat penyakit keluarga
Cucu pasien memiliki keluhan sama dengan pasien namun keluhan tersebut
haru dirasakan 2 minggu yang lalu.

GENOGRAM

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
2

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (menderita batuk)
: Menikah
: Memiliki anak
: Meninggal
: Meninggal
: Cucu (menderita batuk
:

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
3

F. Riwayat Menstruasi
G. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan
Pasien mengaku selama ini jika batuk-batuk pasien tidak menutup dengan
masker. Pasien juga mengaku sering membuang dahak sembarangan. Pasien tidak
rutin berolahraga, jarang minum kopi, tidak pernah meminum beralkohol dan
merokok
H. Riwayat sosial ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan anak laki-laki kandungnya,menantu anak
perempuan kandungnya dan cucu pasien. Pasien tinggal di salah satu rumah,
Kelurahan Malaka Jaya. Bangunan terlihat kokoh dengan tembok dari batu bata, atap
dari genteng dan lantai dari keramik.
Dalam keluarga pasien anaka laki-laki dan anak perempuan pasien menjadi
pencari nafkah utama dan bekerja sebagai PNS sala satu instansi pemerintah dan
karyawati dengan penghasilan tetap Rp 2.000.000,- per bulan. Anak-anak pasien
bekerja menggunakan motor sehari-harinya. Pasien jarang mengeluarkan uang untuk
membeli pakaian dan tamasya.
Pasien dan keluarganya sangat dipercaya warga sekitar dan memiliki
hubungan yang baik dengan para tetangganya.

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
4

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No

Nama

Umur

Status

Jenis kelamin

Pekerjaan

Riwayat
Penyakit

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran
: kompos mentis
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Tinggi badan
: 150 cm
Berat badan
: 50 kg
IMT
: BB/(TB)2 = 50 / (1,50)2 = 22,2
Status gizi
: Normal
Kriteria
:
Kurang
: < 18,5
Normal
: 18,5-22,9
Lebih
: > 23
Pra obes
: 23-24,9
Obese Kelas I : 25-29,9
Obese Kelas II: >30
Tanda vital
o Tekanan darah
: 130/80 mmHg
o Nadi
: 78x/menit
o Pernapasan
: 20x/menit
o Suhu
: 36.2 0C
B. Status Generalis

Mata

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut

merata, rambut kuat, tebal, tidak mudah dicabut

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya

langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor
dengan diameter 3 mm/3 mm, kedua lensa jernih
C. Pemeriksaan penunjang (yang dianjurkan)
Pemeriksaan feses
Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit)
Pemeriksaan elektrolit darah
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
5

Diagnosis Holistik
A.

ASPEK PERSONAL
Keluhan utama
Kekhawatiran
Harapan

: batuk lebih dari 1 bulan

: pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah
: pasien berharap keluhannya hilang dan dapat beraktivitas

kembali
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja
Diagnosa banding
Status gizi
Terapi

: Tb Paru
: - Emfisema
o Atelektasis
: Normal
:
Rifampicin
INH
Pirazinamid
Etambutol

C. ASPEK RESIKO INTERNAL

Pasien khawatir jika pasien meminum obat lama
Pasien tidak rutin berolahraga.
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA
Pasien biasanya memasak makanan sendiri namun jika bepergian lebih sering
mengonsumsi makanan di luar rumah yang tidak terjamin kebersihannya
Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar rumah
pasien
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

Firman Wirasto Saptadi Siregar
1161050088
6