FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa

: Ferdina Maria Ginting

NIM

: 102008225

dr. Pembimbing

: dr Setiawan Aslim

Tanda Tangan

Sp.OG

........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / Tanggal lahir : data tidak di

dapatkan

Suku bangsa : Sunda

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Alamat : Jl Jembatan hitam

Tanggal masuk RS : 5 November 2014

G1 P0 A0

IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. S

Umur : 32 tahun

Tempat / Tanggal Lahir : Data tidak di

dapatkan

Alamat : Jl Jembatan hitam

Pekerjaan : Karyawan

1 | Page

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 5 November 2014 jam 19.00 WIB.
Keluhan Utama
Keluarnya cairan pada kemaluan sejak 2 jam SMRS
Keluhan Tambahan
Os merasa sakit pada daerah perut dan pinggang, sakit terasa hilang timbul, keluar lendir
dari kemaluan, terasa kental tapi jumlah banyak.
Riwayat Kehamilan Sekarang
OS merasa keluar nya cairan pada kemaluannya dalam jumlah banyak . Os merasa sakit
pada daerah perut dan pinggang, sakit terasa hilang timbul dan merasakan ada kontraksi tiap jam.
Tidak ada riwayat demam dan lemas.
1 jam SMRS, OS mengaku kontraksinya makin terasa dengan jarak yang jauh. Oleh
suami, OS dibawa ke kerumah sakit. Os masih terasa mulas dan adanya keluar cairan seperti air
buang air kecil ataupun darah dari kemaluan. Oleh suaminya, Os dibawa ke rs fmc untuk
mendapat pertolongan dokter. OS mengatakan ini kehamilan pertama. OS juga menjelaskan
bahwa dia selalu rutin melakukan pengecekan ke dokter setidaknya 1 bulan sekali secara rutin.
Penyakit Dahulu
(-) cacar
(-) cacar air
(-) difteri
(-) tifus abdominalis
(-) diabetes
(-) tonsilitis
(-) hipertensi
(-) ulkus ventrikuli
(-) ulkus duodeni
(-) neurosis
Lain-lain :
Riwayat Keluarga

2 | Page

(-) malaria
(-) disentri
(-) hepatitis
(-) wasir
(-) sifilis
(-) gonore
(-) penyakit pembuluh
(-) pendarahan otak
(-) psikosis
(-) tuberkulosis
(-) operasi

(-) batu ginjal/saluran kemih

(-) burut ( hernia )
(-) batuk rejan
(-) campak
(-) alergi
(-) tumor
(-) demam rematik akut
(-) pneumonia
(-) gastritis
(-) batu empedu
(-) kecelakaan

Hubungan

Umur ( tahun )

Jenis kelamin

Keadaan
kesehatan

Penyebab
meninggal

Kakek ( ayah )

Pria

Tidak diketahui

Kakek ( ibu )

Pria

Tidak diketahui

Nenek ( ayah )

Wanita

Tidak diketahui

Nenek ( ibu )

Wanita

Tidak diketahui

Ayah

65

Pria

Sehat

Ibu

60

Wanita

Sehat

Suami

32

Pria

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

HIV

Hepatitis B

Hepatitis C

Hipertensi

Cacat bawaan

Lain lain

ANAMNESIS SISTEM
3 | Page

Hubungan

Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain
Katanemia
( - ) Leukore

( - ) Perdarahan

( - ) Lain-lain

Haid
Hari pertama haid terakhir tanggal 6 febuari 2014
Teratur/tidak

Nyeri/tidak

Merarche : usia 12 tahun

Taksiran partus : 13 November 2014
Kehamilan
Kehamilan ke 1
Komplikasi kehamilan terdahulu : Abortus : Persalinan
Tidak ada riwayat persalinan
Kontrasepsi
( - ) Pil KB

( - ) Suntikan

( - ) IUD

( - ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

4 | Page

( - ) Susuk KB

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( + ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri

Berat badan
Berat badan rata-rata (Kg)

: 54 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 63 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 63 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada

Pekerjaan

: tidak ada

Keluarga

: tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum

5 | Page

( ) Turun

( +) Naik

Tinggi badan

: 162 cm

Berat badan

: 63 kg

Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: comppos mentis

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 82x/menit

Frekuensi nafas

: 22x/menit

Suhu

: 36,9 0C

Keadaan gizi

: baik (imt: 24,04)

Sianosis

: tidak ada

Edema umum

: tidak ada

Habitus

: tidak ada

Cara berjalan

: baik

Mobilisasi (Aktif/Pasif)

: aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan

: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses pikir

: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit
Warna : kuning langsat

Jaringan parut : striae gravidarum (+)

Effloresensi : tidak ada

Pigmentasi : linea nigra (+)

6 | Page

Pertumbuhan rambut : normal

Pembuluh darah : tidak menonjol dan
melebar
Suhu raba : hangat

Keringat : setempat yaitu di kepala dan leher

Lapisan lemak : merata, Normal

Ikterus : tidak ada
Edema : ada di tungkai kanan dan kiri

Lembab/kering: Lembab
Turgor : baik

7 | Page

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak ditemukan pembesaran
Supraklavikula: tidak ditemukan pembesaran
Lipat paha

: tidak ditemukan pembesaran

Leher

: tidak ditemukan pembesaran

Ketiak

: tidak ditemukan pembesaran

Dada
Bentuk

: normal

Pembuluh darah

: tidak tampak

Buah dada

: Kebersihan = baik
Puting susu = menonjol
Colostrum = belum keluar

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)

Inspeksi

: Kiri
Kanan

Palpasi

: Kiri
Kanan

Perkusi

: kiri
Kanan

Auskultasi

: kiri
Kanan

Bentuk Normal, sela iga normal, tidak ada bekas luka

Bentuk Normal, sela iga normal, tidak ada bekas luka
Sela iga normal, tidak membesar, taktil fremitus normal
Sela iga normal, tidak membersar, taktil fremitus normal
sonor, batas paru lambung normal
sonor , batas paru hati normal, peranjakan hati 1 jari.
vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Jantung
Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba, simetris, bentuk dada normal

Perkusi

: Batas Atas ICS 2 parasternal kiri

Auskultasi

: Katup Mitral- ICS 5 midklav kanan

Katup Aorta ICS 2 parasternal kanan
Katup Pulmonal ICS 2 parasternal kiri
Katup Trikuspid ICS 4 parasternal kanan

Perut
Inspeksi

: membulat, linea nigra (+), striae gravidarum (+)

Palpasi

: Tinggi Fundus : 3 jari dibawah pusat

Leopold I

: teraba bokong

Leopold II

: Kiri: teraba bagian kecil-kecil

Kanan : teraba bagian keras memanjang seperti
papan

Auskultasi
Genitalia

Leopold III

: teraba kepala, masih goyang

Leopold IV

: divergen, kepala belum masuk pintu atas panggul

His

: 1 x 10/30 sedang, baik

Letak Anak

: memanjang

Letak Punggung

: punggung kanan

: Denyut jantung anak : Frekuensi

140 x Teratur/tidak

Inspeksi

: terlihat banyak cairan ketuban yang keluar

Colok vagina :
Portio tebal, keras, tidak ada pembukaan,
Pelvimetri
Didapatkan cephalo pelvis disproportion
Tungkai dan kaki
Luka

: tidak ada

Varises

: tidak ada

Edema

: tidak ada

Lain lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada hasil
Pemeriksaan USG:
Belum dilakukan

RESUME
Anammnesis :
Ny. S , berusia 28 tahun, G1P0A0 datang dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan yang
banyak sejak 2 jam smrs. OS merasa sakit pada daerah perut dan pinggang, sakit terasa hilang
timbul, OS mengatakan perutnya mulas dengan jarak jeda yang jauh.

Pemeriksaan Fisik

Status generalis

: KU tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg
N : 82 kali / menit
RR : 22 kali / menit
Suhu : 36,9C
Kepala : normocephalic
Mata : tidak berpenglihatan ganda, kabur, tidak ikterik
Telinga : normotia
Hidung : tidak ada deviasi septum
Mulut : faring tidak hiperemis, higiene mulut baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
Jantung : S1, S2 reguler, gallop (-) , murmur (-)
Paru - paru : vesikuler , ronki -/-, wheezing -/Abdomen : Striae gravidarum (+) , linea nigra (+)

Status Obstetricus

Palpasi, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat bagian besar, bulat, dan lunak. Letak anak
memanjang dengan kepala letak di bawah, punggung kanan, belum ada penurunan kepala.
Leopold I

: teraba bokong

Leopold II

: puka

Leopold III

: teraba kepala, masih goyang

Leopold IV

: divergen, kepala belum masuk pap

Pemeriksaan dalam :
Colok vagina :
Portio tebal, keras, tidak ada pembukaan
Pelvimetri : didapatkan cephalo pelvic disproportion
Pemeriksaan penunjang: USG belum dilakukan
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :
G1P0A0 gravida 36 minggu, janin tunggal, hidup, letak memanjang punggung kanan, belum in
partu, dengan cephalo pelvic disproportion dan ketuban pecah dini
Dasar diagnosis :
a. Pada pemeriksaan Leopold, didapatkan hasil sebagai berikut:
Leopold I
: teraba bokong
Leopold II
: puka
Leopold III
: teraba kepala, masih goyang
Leopold IV
: divergen, kepala belum masuk pap
b. Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan tinggi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Dan pada
auskultasi didapatkan bunyi jantung janin 140 kali per menit.
c. Pada pemeriksaan vagina didapatkan cairan ketuban yang keluar dalam jumlah banyak
d. Pemeriksaan pelvimetri didapatkan cephalo pelvic disproportion

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Tidak ada (Diagnosis Pasti)
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :
1. Observasi denyut jantung bayi, tanda-tanda vital dan kemajuan persalinan
2. Cek darah lengkap dan urin
RENCANA PENGELOLAAN :
-

Sectio caesaria

Induksi

EDUKASI PASIEN :
1. Memberikan penjelasan kepada OS dan keluarga untuk memilih persalinan dengan cara
induksi atau section caesaria
2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai prosedur dan resiko sectio caesaria yang
akan dilaksanakan

PROGNOSIS :
1. Ibu

: Ad vitam

: dubia bonam

Ad functionam

: bonam

Ad sanationam

: bonam

2. Janin : dubia bonam