HIRSCHSPRUNGS DISEASE

CLINICAL PATHWAY
Kriteria Inklusi
Pasien dengan :
Bayi dengan tanda obstruksi fungsional letak rendah
Colon in loop terdapat zona transisional
Tanda enterocolitis
Kriteria Ekslusi
Pasien dengan :
Upaya dekompresi tidak berhasil
Sepsis
Disertai congenital anomali lainnya
Telah dilakukan kolostomi
Petunjuk Pengisian
Setiap ada perubahan diluar protocol CP yang berkaitan dengan diagnose dan komplikasi,
terapi dan semua hal klinis dianggap sebagai varian, dan dicatat di kolom varian tentang :
tgl/jam varian terjadi, kondisi yang terjadi, tindakan yang diambil, tandatangan dan nama
terang yang bertugas. Protokol CP ini kemudian tidak bisa dilanjutkan, dan seterusnya

menggunakan lembar 5 (L-5)

Adanya kondisi seperti : pasien/keluarga menolak tindakan dan perawatan karena alasan
ketidakmauan dan ketidakmampuan ekonomi sehingga pasien tidak bisa memenuhi
tahapan pelayanan sesuai protocol CP dianggap sebagai varian dan dicatat seperti hal no.3,

namun protocol CP ini masih bisa dilanjutkan sampai batas waktu untuk dievaluasi.
Tanda positif berarti harus dilakukan, tanda negatif berarti tidak boleh dilakukan, tanda
positif/negatif berarti dilakukan apabila diperlukan. Kolom kosong tanpa tanda berarti tidak

dilakukan. Tanda (+/-) harus dilingkari salah satu.

Kolom keterangan berisi hal-hal penting yang dikerjakan/tidak dikerjakan dengan alasan

yang tertulis untuk memperjelas tindakan/pelayanan sesuai protocol CP

Protokol CP ini berlaku sejak tgl 1 Januari 2014- 31 Maret 2014 (versi 1),berisi 4 lembar.
Protokol CP ini disimpan dalam rekam medis pasien di halaman sebelum L-5

LEMBAR INFORMASI PASIEN/KELUARGA DALAM

PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Page 1 of 8

Clinical pathway (CP) atau alur klinis berisi tahap pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit
untuk kondisi spesifik penyakit pasien, dengan mematuhi CP ini

berarti Dokter yang merawat,

Perawat, Petugas Gizi, Farmasi dan Rehabilitasi dan semua pihak, serta pasien/keluarga yang
diperlukan dalam perawatan pasien akan berperan aktif sesuai protokol standar dan terbaik yang
harus diberikan. Clinical Pathway ini juga bisa membantu pasien dan keluarga pasien mengetahui
rencana perawatan dan tindakan yang akan diambil serta perkiraan lama perawatan, dengan
demikian bisa membantu pasien dan keluarga tahu lebih awal tentang hal tersebut dan mendukung
upaya penyembuhan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit.
Pasien dan keluarga pasien akan mengetahui segera : Nama dokter yang merawat, perawat
dan semua petugas yang memberikan pelayanan.
Pasien dan keluarga akan dilibatkan dalam edukasi/pendidikan tentang penyakit pasien dan
perawatan yang dilakukan baik di Rumah Sakit maupun selama di rumah.

LEMBAR PERSETUJUAN PASIEN/KELUARGA DALAM PEMAKAIAN CLINICAL PATHWAY

Sesudah mendapatkan informasi tentang pemakaian Clinical Pathway, Saya yang bertandatangan
dibawah ini
Nama

Umur

Alamat

Hubungan dengan pasien :

(jika bukan pasien sendiri)
Saya telah mengerti dan menyetujui pemakaian CP ini untuk sebaik-baiknya pelayanan selama di
Rumah Sakit dr. Saiful Anwar Malang

Malang,
Pemberi Persetujuan

Dokter yang
Menerangkan

Saksi I

Saksi II

Page 2 of 8

CLINICAL PATHWAYS
RSUD SAIFUL ANWAR MALANG
JAWA TIMUR
HIRSCHPRUNG DISEASE
No. Dokumen :

Tanggal Terbit :

Ditetapkan tanggal : .
Direktur

Dr. Budi Rahaju, MPH

NIP. 19551011 198210 2 001
Nama Pasien:

Diagnosis Awal:
Obstruksi letak rendah
Aktivitas Pelayanan

R. Rawat
.

Admisi
IGD
Diagnosis:
Penyakit Utama
Penyakit Penyerta
Penyakit Jantung
Bawaan (PJB)
Multiple
Congenital
Anomali
Komplikasi

Enterocolitis

Sepsis
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan
dokter
Pengkajian
keperawatan
Kajian awal gizi
Pengkajian
kefarmasian
Konsultasi

Pediatri

Anestesi

IRJ

Umur:
Berat Badan:

..kg
Kode ICD 10 : Q 43.1
Tgl/Jam masuk:
.

Tgl/Jam keluar:
.

Tinggi Badan:
Nomor Rekam Medis:
..cm

Rencana rawat : hari

Lama
Rwt
hari

Kelas:
..

Tarif/hr
(Rp):
.

Biaya
(Rp)
...

Rawat Inap
Ruang:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hirschprung disease

+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

Page 3 of 8

K
E
T

Pemeriksaan
Penunjang:

Lab DL

LabFH (PPT/APTT)

Serum elektrolit
(Na,K,Cl)

Urine lengkap (UL)

Ur/ Cr

SGOT/SGPT

Albumin

Gula darah

Foto BOF 2 Posisi

Colon in loop

Foto thorax

Biopsi PA

Vriescoupe (VC)
Tindakan::

Kolostomi
(Sigmoidostomy)

Pembiusan umum

Pembiusan regional

Pembiusan umum +
regional
( kombinasi)

Penatalaksanaan
nyeri

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+
+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Page 4 of 8

Tindakan
keperawatan :
Asuhan
keperawatan total
Asuhan
keperawatan
mandiri
Asuhan
keperawatan
parsial
Pengambilan
sampel darah vena
Rawat luka
Lavement
Spooling
Pemasangan infus
Transfusi darah
Pemberian injeksi
obat
Pemberian O2
Asuhan Gizi
Asuhan kefarmasian

Pemberian obat oral

Evaluasi
penggunaan obat

Konseling
penggunaan obat

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Page 5 of 8

Obat Obatan::

Cefazolin

Metamizole

Paracetamol

Ranitidin

RL

D5 NS

D5 NS

NS

D5

Fleet enema

....................
(antibiotik sesuai
hasil kultur)

Metoclopramide

Alinamin F
Per Oral
Paracetamol
Pembiusan Umum:
Sesuai dengan PPK
Pembiusan Umum

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

Page 6 of 8

Obat obat
emergency di OK:

+/+/+/+/+/+/Dexamethasone
+/+/+/
+/+/+/Aminophylin
+/+/+/
+/+/+/Asam tranexamat
+/+/+/
+/+/+/Ephedrine
+/+/+/
+/+/+/Epinephrine
+/+/+/
Sulfas atropine

Norepinephrine

Dopamin

Dobutamin

D40

Nabic
Pembiusan
Regional/Lokal:
Sesuai dengan PPK
+/+/+/Pembiusan Regional
Penatalaksanaan
nyeri :
Sesuai dengan PPK
+/+/+/Penatalaksanaan
nyeri
Nutrisi:
+/+/+/ Parenteral/enteral/
rendah sisa/TKTP
+/+/+/Energi : 1200 - 2100
kkal/hari
+/+/+/Protein 50-80 gr
Mobilisasi:
Tirah Baring
+/+/ +/- +/- +/ Duduk..
+/+/ +/- +/- +/ Berdiri
+/+/ +/- +/- +/ Jalan
+/+/ +/- +/- +/Hasil (Outcome):
Pain score (VAS) + / - + / - + / - + / - + / 1-2
Numeric (NRS) < + / - + / - + / - + / - + / +/- +/- +/- +/- +/4
Tidak ada tanda2
+/- +/- +/- +/- +/obstruksi
Kolostomi patent
Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/+/+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

Page 7 of 8

 Edukasi tentang
tindakan operasi
Edukasi pasca
operasi
Varians:
DPJP Admisi:

DPJP:

DPJP Operasi:

DPJP
Anestesi ..........
.............
Verifikator:

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

..

..

..

..

..

..

..

..

Diagnosis Akhir:
Utama
Penyerta

Komplikasi

Kode ICD
10

Hirschsprung
Disease

Q 43
..
..
..

..
..

.. .. ..
Jumlah Biaya
Jenis Tindakan:
Kode
ICD 9
CM
Kolostomy
46.1

Page 8 of 8