STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

Pemeriksaan dilakukan saat perawatan hari ke-2 (tanggal 4 November 2014)

A. IDENTITAS PASIEN
Nama

:S

Nama

:T

Umur
Tanggal lahir

: 4 tahun 11 bulan
: 15 Desember 2009

ayah
Umur
Pendidika

: 38 tahun
: SMP

Jenis

: Perempuan

n
Pekerjaan

: Buruh

kelamin
Alamat

:P

Masuk RS
Bangsal

: 3 November 2014
: Melati 2

Nama ibu : J
Umur
: 38 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan : IRT

B. ANAMNESIS
(dilakukan anamnesis terhadap ibu ditambah data pemeriksaan penunjang dari
rekam medis pasien)
RIWAYAT PRIBADI
1. Keluhan utama
Demam dan kuning
2. Riwayat Penyakit Sekarang
4 tahun 11 bulan sebelum masuk RS
Lahir dari ibu 33 tahun di rumah ditolong bidan, spontan dan langsung
menangis dengan berat badan lahir 3000 g. Selama masa bayi ibu
mengatakan kalau anaknya sehat, tidak pernah sakit, tidak pernah tampak
kuning atau pucat.
1 tahun sebelum masuk RS (usia 3 tahun 6 bulan)
Anak dikatakan mengeluh nyeri perut, tidak muntah, BAB baik, BAK baik,
tidak ada demam. Nyeri perut sampai anak tidak bisa tidur. Terdapat
benjolan di perut kanan atas. Anak tidak tampak kuning dan tidak tampak
pucat. Oleh ibu dibawa ke RSUD , dikatakan tumor di perut dan harus
operasi. Anak dirujuk ke RS PKU dan dilakukan operasi pengangkatan
tumor. Hasil biopsi dari massa di perut adalah kista dermoid dan tidak
ganas. Berat badan saat dirawat ibu tidak tahu.
6 bulan sebelum masuk RS
Anak demam, ada muntah, BAB dan BAK baik, tidak ada kejang, perut
tampak membesar, terlihat kuning dan pucat, dirawat selama 9 hari di
RSUD, mendapat transfusi darah, dengan diagnosis kolestasis, sepsis,
meningoencephalitis membaik dan anemia (berdasar surat rujukan).
Selama di rawat di RSUP Dr. Sardjito anak dikatakan BAB berwarna dempul
tetapi lebih sering berwarna kuning, didiagnosis kolestasis, gizi buruk,

sepsis. Sudah dilakukan pelacakan untuk kolestasis dan manajemen gizi

buruknya. Hasil pelacakan kolestasis antara lain: (yang dibawa ibu pasien)
USG abdomen: Cholangitis yang menyebabkan pelebaran Intra Hepatal
Billiary Duct dan Extra Hepatal Billiary Duct, tak tampak cholelitiasis
maupun cholecystitis, asites dan hepatosplenomegali, tak tampak kelainan
pada ren, pancreas, VU, uterus dan tidak ada limfadenopati.
AJH Hepar: tidak ada sel ganas, kolestasis dengan fibrosis
CT Scan abdomen: hepatosplenomegali disertai kolestasis intrahepatal dan
ekstrahepatal, tak tampak kelainan pada VF, pancreas, ren, VU, rectum,
tak tampak limfadenopati para aorta dan mesenterika, parailiaca.
Chest x-ray: cord an pulmo dalam batas normal
Berat badan pulang menurut ibunya 11 kg.
Setelah boleh pulang dari rawat inap, anak rutin kontrol di poli anak RSUP
DR. Sardjito.

1 minggu sebelum masuk RS

Anak kontrol rutin di poli anak, tidak ada demam, tampak kuning dan
pucat, anak masih aktif, dilakukan pemeriksaan lab dengan hasil
Hb 8,3
Albumin 2,33
AT 455000
Bil Total 3,90
AL 14.770
Bil Direk 3,17
Neut 50,7 %
Albumin 2,33
Limf 43,8
SGOT 43
MCV 93,7
SGPT 10
MCH27,6
MCHC 29,4
Anak disarankan untuk kontrol lagi minggu depan

3 hari sebelum masuk RS

anak demam tidak tinggi, tidak ada batuk dan pilek, tidak keluar cairan
dari telinga, tidak nyeri telan, tidak ada luka di kulit, riwayat lingkungan
sakit demam tidak ada, BAB dan BAK baik, makan dan minum seperti
biasa.
Hari masuk rumah sakit
Keluhan menetap, anak dibawa periksa ke poli anak. Demam tinggi, lainlain tetap.
Hasil lab di dapatkan
Hb 7,1
MCV 91,5
Albumin 2,27
AT 326.000
MCH 27,6
Bil Total 7,3
AL 14.150
MCHC 30,2
Bil Direk 5,53
Neut 69,7 %
Albumin 2,33
Limf 22,5

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kuning disangkal
Riwayat tranfusi berulang disangkal
Kesan: tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan
4. Ikhtisar keturunan (diberikan oleh ibu)
5. Riwayat kehamilan dan persalinan
Riwayat kehamilan:
2

Ibu periksa kehamilan di bidan sejak usia kehamilan sekitar 2 bulan,

kurang lebih 10 kali selama hamil. Selama hamil ibu tidak pernah
demam, atau mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Tidak ada
bengkak-bengkak pada kaki, tidak ada keluhan nyeri saat buang air
kecil. Ibu mendapat obat tambah darah, vitamin setiap kontrol
kehamilan dan mendapat imunisasi TT 2x. Tekanan darah rata-rata
dikatakan normal. Kenaikan berat badan selama hamil ibu lupa.

Riwayat persalinan:

Lahir ditolong bidan di rumah sendiri, pada usia kehamilan 9 bulan, lahir
spontan, presentasi kepala, bayi lahir langsung menangis kuat. Apgar
skor tidak tahu. Tidak ada ketuban pecah dini, air ketuban jernih dan
tidak berbau.
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan dan lingkar kepala tidak
tahu, tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD), mendapat suntik
vitamin K 1 mg. Urin dan mekonium keluar kurang dari 24 jam.

Riwayat pasca lahir:

Bayi tidak terlihat kuning dan biru-biru. Bayi dapat menetek kuat. Tali
pusat puput dalam waktu sekitar 1 minggu
Kesan: riwayat kehamilan dan persalinan , pasca natal baik.

6. Riwayat makanan

Umur 0-6 bulan

: ASI saja sesuka bayi.
Umur 6-12 bulan : ASI sesuka bayi, bubur susu beli di warung dan
nasi tim 2-3x/ hari menghabiskan porsi yang dibuat
Umur 12 bulan-2 tahun: ASI sesuka anak, nasi lembek+ lauk (telur)+
sayur sup 2-3 kali sehari kadang tidak bisa habisk 1 porsi
Umur 2 tahun- sekarang: nasi 2-3 kali sehari dengan lauk (telur,
kadang-kadang ayam), sayur dan buah, tidak selalu habis. Kadangkadang masih diberi bubur susu yang dibeli di warung
Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

7. Riwayat perkembangan
Ibu pasien lupa mengenai tahapan perkembangan anak secara detail,
namun menurut ibu perkembangan anak sesuai dengan anak-anak
sebayanya. Saat ini anak ikut PAUD dikampungnya, dan karena kondisi
sakit, anak lebih sering berada di dalam rumah.
3

Kesan: perkembangan sesuai usia

8. Status imunisasi (KMS tidak dibawa)
a. Imunisasi dasar sesuai PPI:
BCG, Hepatitis B, OPV, DPwT, dan Campak: menurut ibu imunisasi dasar
lengkap sesuai anjuran pemerintah (PPI) tetapi ibu lupa kapan waktu
pemberiannya, ibu hanya ingat terakhir mendapat imunisasi campak pada
saat usia 9 bulan. Imunisasi dilakukan oleh bidan di Polindes.
b. Imunisasi rekomendasi IDAI: pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi
IDAI.
c. Imunisasi ulangan (booster): pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi
ulangan
Kesan: Imunisasi sesuai PPI untuk imunisasi dasar tetapi untuk
ulangan tidak sesuai dan tidak sesuai juga dengan IDAI.
9. Riwayat penyakit dahulu

Terdiagnosis kista dermoid pada saat usia 3 tahun

Kesan: Terdapat penyakit yang kemungkinan berhubungan dengan
penyakit pada saat ini

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Status Sosial Ekonomi:
Anak tinggal bersama ibu dan 1 orang kakak, ayah bekerja di Jakarta dan.
Ayah

bekerja

sebagai

buruh,

ibu

sebagai

ibu

rumah

tangga.

Penghasilan keluarga per bulan keluarga tidak menentu, berkisar Rp

1.000.000,00 per

bulan.

Lingkungan:Anak tinggal di sebuah rumah sendiri. Lantai plester, dinding

tembok. Atap dari genteng tetapi tanpa plafon. Ventilasi dan pencahayaan
cukup. Sumber air bersih

dari sumur berjarak < 10 meter dari WC.

Pembuangan sampah di belakang rumah.

Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah, lingkungan kurang
sehat.
11. Anamnesis Sistem
a.
b.
c.
d.
e.

Thermoregulasi
Sistem serebrovaskular
Sistem kardiovaskuler
Sistem respiratorius
Sistem gastrointestinal

: terdapat demam
: tidak kejang
: tidak sesak, tidak batuk
: tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak
: BAB kuning, ada riwayat BAB dempul, tidak

f.

muntah, tidak mencret

Sistem muskuloskeletal

: tidak terdapat bengkak di kaki

4

g. Sistem urogenital

BAK

berwarna

kuning,

frekuensi

tidak

berkurang, tidak nyeri saat BAK

h. Sistem integumentum
: terdapat kuning (+) dan pucat
B. PEMERIKSAAN JASMANI
(dilakukan pemeriksaan fisik tanggal 4 November 2014 pukul 09.00 dengan
didampingi oleh ibu pasien)
Pemeriksaan Umum
1. Kesan Umum
2. Tanda Utama

: Tampak kurus, ikterik, CM

:

Nadi

92x/menit, regular, isi dan tegangan cukup,

sama di keempat ekstremitas

Nafas

Suhu

: 37,8 C (suhu aksila)

Tekanan Darah

26x/menit, tipe thorakal

100/60 mmHg pada posisi duduk, pengukuran

dilakukan di lengan kiri (P95: 107 mmHg; P99: 114 mmHg)

Skala nyeri

:0

Simpulan: Terdapat demam

3. Pengukuran antropometri

BB : 10,5 kg

LP

: 52 cm

TB : 93 CM

Usia tinggi

: 2 tahun 9

LK : 49 cm

LLA : 10 cm

LD : 48 cm

bulan

BB

ideal

usia tinggi)

(berdasarkan
: 13,4 kg

Ditemukan adanya edema pada kedua ekstremitas bawah

TB//U (Z score)

LLA//U

LK//U (Nellhauss): -2 sd 2

: < -3

: < P5

Simpulan: severely stunted, gizi buruk tipe marasmik, normosefal

4.Kulit

: tidak didapatkan UKK, terdapat bekas operasi di perut

5. Kelenjar limfe: tidak teraba limfonodi cervical, inguinal, maupun aksila

6. Otot

: trofi dan tonus normal

7. Tulang

: tidak ada deformitas, tidak ada tanda radang

8. Sendi

: tidak ada deformitas, tidak ada tanda radang

Simpulan: terdapat bekas operasi di perut

Pemeriksaan Khusus
1. Leher : tekanan vena jugularis tidak meningkat
2. Dada

: Bentuk dada normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak

ada retraksi dinding dada, tampak iga gambang.

Jantung
Inspeksi: iktus tak tampak
Palpasi : iktus tak kuat angkat
Perkusi :

Batas
Batas
Batas
Batas

kanan atas : sela iga II garis parasternal kanan.

kanan bawah
: sela iga IV garis parasternal kanan.
kiri atas
: sela iga II garis parasternal kiri.
kiri bawah
: sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi: bunyi jantung I tunggal, bunyi jantung II mendua tak konstan,

terdengar bising ejeksi sitolik grade 2/6 di sela iga IV garis parasternal kiri,
tidak didapatkan gallop.
Simpulan: terdapat bising jantung dan tidak didapatkan tandatanda gagal jantung kongestif
Paru
Kanan

Kiri

Depan:
Inspeksi

Simetris,tidak ada

Simetris, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada

Palpasi
Perkusi
Auskulta

retraksi
fremitus kanan = kiri
Sonor
Suara dasar vesikular,tidak

retraksi
fremitus kanan = kiri
Sonor
Suara dasar vesikular, tidak

si

ada ronkhi basah

ada ronkhi basah

Kanan

Kiri

Belakang:
Inspeksi

Simetris,tidak ada

Simetris, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada

ketinggalan gerak, tidak ada

Palpasi
Perkusi
Auskulta

retraksi
fremitus kanan = kiri
Sonor
Suara dasar vesikular,tidak

retraksi
fremitus kanan = kiri
Sonor
Suara dasar vesikular, tidak

si

ada ronkhi basah

ada ronkhi basah

Simpulan:tidak didapatkan tanda-tanda efusi pleura, edem paru

3. Perut
Inspeksi

: tampat distended, dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,

tampak venektasi dan bekas operasi di regio hipokhondria
kanan sd epigastrium sepanjang 15 cm

Auskultasi

: bising usus terdengar tiap 10-30 detik

Palpasi

: supel, turgor kulit sulit dinilai, tidak ada nyeri tekan

Hati

: teraba 8 cm bawah arcus costa dan bawah processus

xyphoideus, tepi tajam permukaan halus.

Limpa

: teraba Schuffner 2

Perkusi

: timpani, tidak ada pekak beralih

Simpulan: tidak ditemukan asites, terdapat hepatosplenomegali

dan bekas operasi di regio hipokhondria kanan sd
epigastrium
4. Genital
Genital

:perempuan, labium mayus menutupi labium minus

Simpulan: pemeriksaan genital dalam batas normal

5. Status neurologis
Tungkai
kanan

Lengan
kiri

kanan

kiri
Gerakan

:bebas

Trofi

: eutrofi

bebas

bebas
eutrofi

bebas
eutrofi

eutrofi
Tonus

:normal

normal

normal

normal
Kekuatan

:5

Klonus

: negatif

Refleks fisiologis :normal

negatif
normal

normal

negatif

negatif

normal
Refleks patologis:negatif

negatif

Tandameningeal :negatif
Sensibilitas normal
Simpulan : tidak didapatkan defisit neurologis
6. Anggota gerak
Akral hangat, perfusi jaringan baik, isi nadi a.dorsalis pedis cukup, tidak
ditemukan jari tabuh, tidak ditemukan sianosis, telapak tangan dan kaki
pucat, tidak ditemukan edema. Tampak skar BCG ukuran 1x1 cm di lengan
kanan.
Terdapat baggy pants.
7

Simpulan: terdapat pucat pada telapak tangan dan kaki, terdapat

baggy pants.
7. Kepala: tidak didapatkan facies dismorfik
Ukuran

: normosefal

Bentuk

:mesosefal

Ubun-ubun

: menutup

Mata

: tampak sclera ikterik, konjungtiva pucat, tidak ada

edema palbebra, kedua pupil isokor dengan diameter
3 mm, refleks cahaya normal.

Hidung

: tidak ditemukan sekret, tidak ditemukan nafas cuping

hidung

Telinga

:tidak ditemukan serumen maupun discharge pada

telinga, tidak ada pembengkakan mastoid

Mulut

: tidak ditemukan adanya stomatitis

Tenggorokan

: tidak ada pembesaran tonsil

Gigi

: terdapat karies dentis

Rambut

: berwarna hitam, dan tidak mudah dicabut

Simpulan: terdapat sclera ikterik, conjunctiva anemis dan karies

dentis

D. RINGKASAN DATA DASAR

Anak perempuan usia 4 tahun 11 bulan
Riwayat operasi massa di abdomen regio hypochondriaca kanan sampai
dengan epigastrium (hasil Patologi Anatomi: Kista Dermoid, tidak ganas)
saat usia 3 tahun
Sebelum operasi kista dermoid anak sehat, tidak pernah ada keluhan
Tampak kuning
BAK kuning
BAB kuning tetapi ada beberapa kali BAB berwarna dempul
Hepatomegali
Splenomegali Schuffner 2
Hasil pelacakan saat rawat inap pertama
USG abdomen: Cholangitis yang menyebabkan pelebaran Intra
Hepatal Billiary Duct dan Extra Hepatal Billiary Duct, tak tampak
cholelitiasis maupun cholecystitis, asites dan hepatosplenomegali,
tak tampak kelainan pada ren, pancreas, VU, uterus dan tidak ada
limfadenopati.
AJH Hepar: tidak ada sel ganas, kolestasis dengan fibrosis
CT Scan abdomen: hepatosplenomegali disertai kolestasis
intrahepatal dan ekstrahepatal, tak tampak kelainan pada VF,
pancreas, ren, VU, rectum, tak tampak limfadenopati para aorta
dan mesenterika, parailiaca.
Hasil Lab: bil total 7,3 dengan bil direk 5,53
Simpulan: Kolestasis ec susp stenosis duktus bilier
8

Pucat
Ikterik
Hepatosplenomegali
HB 7,1, seminggu sebelumnya 8,3
Tidak ada perdarahan
Tidak ada data retikulosit
Simpulan: Anemia hemolitik susp

Riwayat makanan kualitas dan kuantitas tidak baik

Sudah terdiagnosis gizi buruk pada saat rawat inap pertama dan saat ini
sudah masuk fase rehabilitasi
Tampak kurus
Iga gambang
Baggy Pants
Tidak ada edema
Antropometri:

TB//U (Z score)

LLA//U

: < -3

: < P5

Simpulan: Gizi buruk tipe marasmik, severely stunted

Auskultasi jantung: bunyi jantung I tunggal, bunyi jantung II mendua tak

konstan, terdengar bising ejeksi sitolik grade 2/6 di sela iga IV garis parasternal
kiri, gallop (-)

Simpulan: Suspek ASD dd bising anorganik

Demam tinggi hari ke-4

Leukositosis dengan dominasi netrofil
Fokal infeksi belum jelas

Simpulan: Severe Inflammatory Respons Syndrome (SIRS)

Terdapat karies dentis

Simpulan: Caries dentis

E. DAFTAR PERMASALAHAN
9

Masalah aktif:

Kolestasis ec suspek stenosis duktus bilier

SIRS
Gizi buruk tipe marasmik
Suspek anemia hemolitik
Suspek ASD dd bising anorganik
Caries dentis

Masalah inaktif:
1. Sosial ekonomi menengah kebawah
2. Lingkungan kurang baik
F. DIAGNOSIS KERJA

Kolestasis ec suspek stenosis duktus bilier

SIRS
Gizi buruk tipe marasmik
Suspek anemia hemolitik
DF: No heart failure
DE: PJB asianotik
DA: Suspek ASD dd bising anorganik
Caries dentis
G. TATA LAKSANA

1. Tata laksana umum

Monitor keadan umum, tanda vital

Monitor diuresis dan berat badan setiap hari

2. Rencana tindakan diagnosis dan terapi

MDT dan retikulosit

Urinalisis
EKG
Echokardiografi
Konsul ke bagian gigi anak

3. Medikamentosa

Ampicillin 50 mg/kg/kali (500 mg iv tiap 6 jam)

Gentamicin 5 mg/kg/hari (50 mg iv tiap 24 jam)
Asam Ursodeoksikolat 10 mg/kg/hari (50 mg tiap 12 jam)
Asam folat 1 mg tiap 24 jam
Multivitamin (vitamin A, D, E) 1x1 sendok sirup
Inj. Vitamin K 1 mg im tiap senin dan kamis

10

9. Asuhan nutrisi pediatri

1) Masalah gizi pada anak: Gizi buruk tipe marasmik dengan severely stunted
2) Kebutuhan zat gizi sesuai sesuai fase pemberian makan pada fase
rehabilitasi
Energi
: 150-220 kkal/kgBB ideal/hari = 1575--2310 kkal/hari
Protein
: 4-6 g/kgBB ideal/hari= 42-63 gram/hari
Cairan
: 150-200 ml/hari = 1575-2100 ml /hari
3) Cara pemberian nutrisi : per oral (kalau perlu via NGT)
4) Jenis makanan : F100 200-260 ml tiap 3 jam (susu campurannya MCT)
5) Evaluasi : monitor akseptabilitas, toleransi, dan efektivitas.
10. Rencana edukasi

Menjelaskan mengenai diagnosis, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis

pasien
Menjelaskan pentingnya kepatuhan terapi
Menjelaskan pentingnya menjaga higienitas diri
Menjelaskan pentingnya pemantauan/kontrol meski besok sudah tidak
rawat inap

11