RENCANA AWAL

Nama Penderita :Ny. Paber Simanjuntak

No. RM. :
2 2 - 4 8 - 4 9
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
No.

penatalaksanaandanedukasi)
RencanaDiagnosa

Masalah
1.

RencanaTerapi

Nyeri disertai Selulitis + DM Tipe II - Bed Rest

bengkak, bisul + Hipertensi +

- Diet MII

bernanah dan Diabetic Retinopati

- IVFD Nacl 0,9 % 10 tpm

panas

- Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam

Demam

- Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam

Bengkak pada

- Inj. Ranitidin 50 mg / 12 jam

kedua tungkai

Penglihatan
kabur
mata
kiri

pada
sebelah

- Candesartan 1 x 8 mg
- PCT 3 x 500 mg
- Furosemid 1 x 40 mg

Rencana
Monitoring
DPL
KGDS
LFT
RFT
Urinalisa
EKG
Foto Thoraks

RencanaEdukasi

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita :Ny. Roida GultomNo. RM
No

M ASALAH

Tanggal Ditemukan

04-08-2015

04-08-2015

04-08-2015

04-08-2015

Selesai/

Masalah
Terkontrol/

Tanggal

Tanggal

Tetap

Nyeri disertai bengkak, bisul

bernanah dan panas
Demam
Bengkak pada kedua tungkai
Penglihatan kabur pada mata
sebelah kiri

Prognosis :
- Ad Vitam

: dubia ad malam

- Ad Functionam

: dubia ad malam

- Ad Sanactionam

: dubia ad malam

VERIFIKASI
Tanda Tangan

Tanggal

Dokter Ruangan

Chief Of Ward

Sie. Pendidikan

P
Terapi

Diagnostik

05-08-2015

Nyeri disertai bengkak, Sens : Compos mentis

Selulitis + DM Tipe II +

IVFD RL 10 tpm

bisul bernanah dan panas TD

Hipertensi + Diabetic

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

Retinopati

Inj. Furosemide 3 x 40 mg

(+)

: 130/90mmHg

HR

: 78x/i

kedua RR

: 22x/i

Spironolactone 2 x 100 mg

tungkai (+)

SPO2 : 98% free air

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Penglihatan kabur pada

: 36,4oC

Clindamicin 2 x 300 mg

Candesartan 1 x 16 mg

As. Folat 1 x 1 mg

Bengkak

pada

mata sebelah kiri (+)

Lemas (+)

LFT : Alp 15 U/L, SGOT 10

Tangan kanan perih (+)

IU/L, SGPT 42 IU/L, GGT 15

U/L, Bil-T 0,3 mg%, Bil-D
0,2mg%, Tot. Prot 7,2 gr%,
Alb : 3,2 gr%, Glo 4,0 gr%
Urinalisa : Leu 2+, Pro 2+, pH
6,0, Blo 1+, BJ 1015

06-08-2015

Nyeri disertai bengkak, Sens : Compos mentis

Selulitis + DM Tipe II +

IVFD RL 10 tpm

bisul bernanah dan panas TD

Hipertensi + Diabetic

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

: 160/100mmHg

(+)
Bengkak

pada

HR

: 98x/i

kedua RR

: 24x/i

tungkai (+)

SPO2 : 99% - FA

Penglihatan kabur pada

Retinopati

: 37oC

mata sebelah kiri (+)

Sulit tidur (+)

07-08-2015

KGDS : 182 mg/dl

Inj. Furosemide 3 x 40 mg

Spironolaktone 1 x 100 mg

Levofloxacin 1 x 500mg

Clindamicin 2 x 300 mg

Candesartan 1 x 16 mg

As. Mefenamat 3 x 500 mg

As. Folat 1 x 1 mg

PCT 3 x 500 mg

Nyeri disertai bengkak, Sens : Compos mentis

Selulitis + DM Tipe II +

IVFD RL 10 tpm

bisul bernanah dan panas TD

: 160/100 mmHg

Hipertensi + Diabetic

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

(+)

HR

: 83x/i

Retinopati

Inj. Furosemide 1 x 40 mg

kedua RR

: 22x/i

Inj. Ondansetron 4 m /8 jam

Spironolaktone 1 x 100 mg

Levofloxacin 1 x 500mg

Clindamicin 2 x 300 mg

Bengkak

pada

tungkai (+)

SPO2 : 100% FA

Penglihatan kabur pada

: 36,7oC

mata sebelah kiri (+)

08-08-2015

Nyeri pinggang (+)

KGDP : 130 mg/dl

Candesartan 1 x 16 mg

Mual & Muntah (+)

KGDS : 153 mg/dl

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Nyeri disertai bengkak, Sens : Compos mentis

Selulitis + DM Tipe II +

IVFD RL 10 tpm

bisul bernanah dan panas TD

Hipertensi + Diabetic

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

: 140/90 mmHg

(+)
Bengkak

pada

HR

: 83x/i

kedua RR

: 20x/i

Inj. Furosemide 1 x 40 mg

Inj. Ranitidine 2 x 100 mg

Levofloxacin 1 x 500mg

Candesartan 2 x 16 mg

Dexanta syr 3 x 1 Cth

RFT : Ureum 199 mg%,

PCT 3 x 500mg

Creatinin 6,2 mg%

As. Mefenamat 3 x 500 mg

tungkai (+)

SPO2 : 96% FA

Penglihatan kabur pada

Retinopati + CKD

: 38oC

mata sebelah kiri (+)

Nyeri ulu hati (+)

09-08-2015

Nyeri disertai bengkak, Sens : Compos mentis

Selulitis + DM Tipe II +

IVFD RL 10 tpm

bisul bernanah dan panas TD

: 180/100 mmHg

Hipertensi + Diabetic

Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr

(+)

HR

: 92x/i

Retinopati + CKD

Inj. Furosemide 1 x 40 mg

kedua RR

: 20x/i

Inj. Ranitidine 2 x 100 mg

Inj. Tramadol 100 mg/8 jam

Levofloxacin 1 x 500mg

Candesartan 2 x 16 mg

Dexanta syr 3 x 1 Cth

As. Mefenamat 3 x 500 mg

Bengkak

pada

tungkai (+)

SPO2 : 98% FA

Penglihatan kabur pada

: 36oC

mata sebelah kiri (+)

KGDS : 151 mg/dl

Lemas (+)

Sens : Compos mentis

Candesartan 2 x 16 mg

Hoyong (+)

TD

IVFD Nacl 0,9% + Tensilo

: 300/210 mmHg

HR

: 96x/i

RR

: 25x/i

SPO2 : 98% FA

10 mg 10 tpm