JOURNAL READING

VISUAL FUNCTION AND DISABILITY IN DIABETIC

RETINOPATHY PATIENTS
Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Mengikuti
Program Kepaniteraan Klinik
di Departemen Ilmu Penyakit Mata
Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Pembimbing:
dr. Dwidjo Pratiknjo, SpM
dr. YB. Hari Trilunggono, SpM

Disusun Oleh:

Monica Gea Novita

151.0221.035

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Mata

RST dr. Soedjono Tingkat II Magelang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN

NASIONAL VETERAN JAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN
JOURNAL READING
VISUAL FUNCTION AND DISABILITY IN DIABETIC RETINOPATHY PATIENTS

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu

Penyakit Mata RST Tingkat II dr. Soedjono Magelang

Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal 28 Januari 2016

Disusun oleh :
Monica Gea Novita

151.0221.035

Mengetahui dan Menyetujui,

Pembimbing,

(dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M)

(dr. YB. Hari Trilunggono, Sp.M)

KATA PENGANTAR
Puji Syukur Kehadirat Tuhan YME karena atas rahmat dan ridhoNya penulis dapat
menyelesaikan journal reading yang berjudul Visual Function And Disability In Diabetic
Retinopathy Patients. Makalah ini dibuat dengan maksud dan tujuan untuk memenuhi syarat
mengikuti Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata RST Tingkat II dr. Soedjono
Magelang.
Terima kasih penulis sampaikan kepada dr. Dwidjo Pratiknjo, Sp.M dan dr. YB. Hari
Trilunggono, Sp.M, selaku dokter pembimbing yang banyak memberikan masukan dan saran.
Serta teman-teman sejawat yang telah membantu dalam penyelesaian presentasi kasus ini.
Penulis menyadari bahwa presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna, untuk itu
kritik dan saran sangat penulis harapkan demi perbaikan penulisan berikutnya. Akhir kata,
semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan bagi penulis
maupun pembaca.

Magelang,

Januari 2016

Penulis

Gangguan Visual dan Disabilitas Visual Pada Pasien Retinopati Diabetes

Gauri Shankar Shrestha, Raju kaiti.
B.P. Koirala Lions Centre For Ophthalmic Studies, Institute Of Medicine, Tribhuvan University,
Maharajgunj, Kathmandu, Nepal Departement Of Ophtalmology, Kathmandu Medical College.

Abstrak
Tujuan

: Penelitian ini dilakukan untuk menemukan korelasi antara fungsi visual dan disabilitas visual pada

pasien dengan retinopati diabetik.

Metode

: Penelitian ini dilakukan dengan desain penelitian cross-sectional dilakukan pada 38 orang tunanetra

akibat retinopati diabetes di Low Vision Clinic dari B.P. Koirala Lions Pusat Studi Kedokteran mata,
Kathmandu. Subyek menjalani penilaian jarak dan ketajaman penglihatan dekat, refraksi obyektif dan subjektif ,
sensitivitas kontras, penglihatan warna dan penilaian lapang pandang pusat dan perifer. Disabilitas visual setiap
subjek dinilai dalam kehidupan sehari-hari dievaluasi menggunakan kuesioner. Kemudian dilakukan analisis
regresi berganda antara fungsi visual dan disabilitas visual.
Hasil

: Mayoritas subyek (42,1%) adalah dari kelompok usia 60-70 tahun. Koreksi terbaik pada ketajaman

penglihatan ditemukan 0,73 0,2 pada mata yang lebih baik dan 0,93 0,27 pada mata yang buruk. Perbedaan
yang signifikan yaitu p = 0,002. Skor disabilitas visual secara signifikan lebih tinggi untuk keterbatasan dalam
membaca huruf (1,2 0,3) dan kalimat (1,4 0,4), dan juga untuk pakaian (0,7 0,3). Indeks disabilitas visual
untuk keterbacaan huruf dan kalimat secara signifikan berkorelasi dengan ketajaman penglihatan dekat dan
lapang pandang penglihatan perifer. Sensitivitas kontras juga berkorelasi dengan indeks disabilitas visual dan
skor total.
Kesimpulan

: Penurunan ketajaman penglihatan dekat, sensitivitas kontras dan lapang pandang penglihatan

perifer berkorelasi atau berhubungan secara signifikan dengan berbagai jenis disabilitas visual. Oleh karena itu,
uji klinis ini harus menjadi bagian integral dari penilaian visual mata diabetes.

Kata kunci : Gangguan Visual, Disabilitas Visual, Retinopati Diabetes.

PENDAHULUAN
Tunanetra sekunder akibat retinopati diabetik merupakan suatu masalah kesehatan
masyarakat yang utama. Terdapat 83% kebutaan terjadi antara orang-orang muda dengan
onset baru diabetes dan 33% di antara orang tua dengan onset lama diabetes. Diabetes sendiri
dapat meningkatkan risiko kebutaan 25 kali. Diabetik retinopati dapat terjadi sekitar 7-29%
dari pasien yang memperoleh pengobatan yang cukup. Sekitar dua pertiga dari penderita
diabetes memiliki kemungkinan meningkat dari gangguan penglihatan setelah 35 tahun

menderita penyakit tersebut dan 25 kali lebih mungkin untuk mengalami kebutaan,
dibandingkan dengan kondisi kesehatan lainnya.
Pasien dengan tajam penglihatan yang rendah akan mengalami penurunan status
fungsional, kegiatan hidup sehari-hari dan kualitas hidup. Seseorang dengan penurunan tajam
penglihatan karena retinopati diabetes sering mengalami kesulitan terhadap kegiatan seperti
mengidentifikasi wajah, membaca nomor bus dari kejauhan, membaca huruf kecil dan cetak
kontras rendah, menulis dalam garis lurus, intoleransi cahaya dan kesulitan dalam bergerak di
luar ruangan setelah senja, belanja, memasak dan menemukan makanan, melihat waktu pada
saat menonton, atau membedakan koin dan kertas dalam ukuran yang sama.
Gangguan penglihatan pada penderita diabetes memiliki kebutuhan khusus untuk
ditangani. Karena mereka harus mampu melihat dengan cukup baik dalam hal mengisi jarum
suntik insulin, membaca label obat-obatan oral dan untuk melihat indikator tingkat gula darah
mereka. Mereka juga mungkin memiliki neuropati yang sudah mempengaruhi kaki mereka.
Oleh karena itu, memanfaatkan penglihatan menjadi hal terpenting pada beberapa kasus.
Studi terbaru melaporkan berbagai tingkatan diabetes retinopati pada 21-47% pasien
diabetes di Kathmandu. Gangguan penglihatan yang terjadi pada penderita diabetes
dilaporkan antara 15,2 -15,6% dan angka kebutaan mencapai 1,5-2,3%. Namun, parameter
fungsi visual yang berdampak pada disabilitas visual belum dipelajari secara ekstensif di
Nepal. Penelitian ini dilakukan untuk menemukan hubungan antara gangguan fungsi visual
dan disabilitas visual dan untuk menentukan parameter fungsi yang memiliki dampak
terbesar yang menyebabkan disabilitas pada orang-orang di Nepal yang memiliki retinopati
diabetik.
SUBJEK DAN SAMPLE
Sebuah studi cross sectional berbasis rumah sakit dilakukan kepada 59 subyek Low
Vision Clinic (LVC) dari Retina Clinic di B.P. Koirala Lions Pusat Kedokteran Studi
(BPKLCOS) pada periode Januari-Juni 2010. Subyek yang memiliki retinopati diabetes dan
ketajaman pengihatan yang sama atau kurang dari 6/18 terdaftar dalam penelitian ini. Kriteria
eksklusi dalam penelitian ini adalah subyek yang memiliki kelaina patologi mata lain yang
tidak disebabkan diabetes, gula darah yang tidak terkontrol atau telah dilakukan fotokoagulasi
pan-retina kurang dari 6 minggu.
Informed consent diberikan untuk semua subjek yang telahdiberikan penjelasan
mengenai tujuan dilakukannya penelitian ini. Subyek diminta untuk membawa ke klinik
Koreksi optik mereka dan hasil pemeriksaan gula darah terbaru untuk memastikan kontrol

dan stabilitas tingkat gula darah mereka. Sehingga hanya terdapat 38 subyek (64%) yang
memenuhi kriteria inklusi yang akan dinilai untuk layanan low vision.
PEMERIKSAAN KLINIS
Pemeriksaan klinis termasuk prosedur berikut:
a.!

Menyajikan dan memberikan koreksi terbaik terhadap ketajaman jarak penglihatan

dinilai dengan menggunakan grafik Log MAR yang dirancang untuk digunakan di 10
kaki di bawah pencahayaan ruangan normal. Merupakan E grafik buta huruf memiliki
konsisten jumlah lima huruf dalam setiap baris. Deret ukur dari 0,1 unit log di setiap
baris. Jika subjek tidak dapat membaca baris atas di 10 kaki, grafik dibawa lebih dekat
(8 kaki, 6 kaki, 4 kaki, 2 kaki atau 1 kaki) sampai mereka mampu mengidentifikasi
huruf.

b.!

Refraksi Objektif dan subjektif dilakukan untuk mencapai ketajaman jarak penglihatan
terbaik. Untuk menentukan kesalahan refraksi dilakukan dengan teknik bracketing yang
ditambah dan dikurangi lensa yang sama dibandingkan. Untuk menentukan interval
lensa untuk dibandingkan, konsep (JND) diadopsi. Untuk menghitung JND, penyebut
dari ketajaman di 10 kaki dibagi oleh 100.

c.!

Penglihatan dekat dinilai dengan membaca terus menerus grafik saat mengenakan
koreksi terbaik dan memberikan addisi pada subjek dengan presbiopi. Sistem meteran
itu disesuaikan untuk merekam dekat ketajaman visual.

d.!

Sensitivitas kontras dinilai monocularly serta sebagai binocularly menggunakan grafik

Pelli Robson pada jarak satu meter dengan koreksi jarak jauh dan penambahan +0,75 D
pada subjek dengan presbiopi.

e.!

Penglihatan warna dinilai monocularly menggunakan Farnsworth dikotomis D-15 tes

dengan koreksi terbaik dan penambahan koreksi jarak dekat jika diperlukan.

f.!

lapang pandang sentral diuji monocularly pada 33 jarak cm, dengan grid grafik Amsler
dengan koreksi terbaik dan penambahan addisi pada pasien presbiopia. Dengan grafik
Amsler, menggunakan kotak putih yang berlatar belakang hitam. Grid merupakan 10
cm x 10 cm persegi yang mengandung 400 kotak tunggal sama menjauhkan. Jika
scotoma apapun, garis kabur, cacat tambal sulam, atau metamorphopsia terdeteksi maka
tes dianggap positif.

g.!

lapang pandang perifer dinilai monocularly dengan yang Bernell handled

disc

perimeter bawah normal kamar pencahayaan. The Bernell disc perimeter dilengkapi
dengan 9. Tongkat panjang dan 1 - 2 - 3 - 4 target mm. Jari-jari busur perimetric adalah

13 dan busur itu 2 di. tinggi. Sebuah benda uji putih 3 ukuran mm digunakan untuk
menguji lapangan pada jarak 1/3 m. Instrumen ini telah ditemukan memiliki keandalan
yang tinggi dan pengulangan saat dibandingkan dengan Humphrey Lapangan Analyzer
II.
KUESIONER
Untuk mengevaluasi dan menilai disabilitas visual masing-masing subjek di dalam
kehidupan sehari-hari maka digunakan 34 pertanyaan yang terbagi dalam 7 bagian (Lampiran
1).
Kuesioner tersebut telah di uji validitas oleh penelitian yang dilakukan pada pasien
glaukoma dan retinitis pigmentosa. Tujuh kategori pertanyaan yang termasuk adalah tentang
membaca huruf, membaca kalimat, berjalan, jalan-jalan, sedang makan, memilih pakaian /
ganti, dan lainnya. Beberapa pertanyaan disabilitas visual yang hadir dalam setiap kategori.
Kuesioner tersebut telah diterjemahkan ke dalam bahasa Nepal dan kembali diartikan ke
Bahasa Inggris untuk memeriksa konsistensi dalam arti. Beberapa modifikasi dilakukan
untuk menyesuaikan dengan lingkungan dan budaya pada populasi penelitian, misalnya ''
Dapatkah Anda membaca tabel tarif untuk kereta dan kereta bawah tanah? '' telah dihapus
karena tidak akan berlaku di Nepal. '' Ketika Anda menulis kalimat dalam garis vertikal, tidak
itu bersandar di kedua arah? '' diganti dengan '' Ketika Anda menulis kalimat antara dua garis
horizontal, apakah itu miring arah? '' '' Apakah Anda merasa kesulitan dalam menggunakan
sumpit? '' diganti dengan '' Apakah Anda merasa kesulitan dalam menggunakan pisau, garpu,
atau sendok? ''Setiap pasien juga diminta untuk menulis tentang disabilitas visual di
kehidupan sehari-hari mereka, sehubungan dengan faktor-faktor yang tidak tercakup dalam
kuesioner. Kesulitan dalam mengambil insulin dan melakukan evaluasi gula darah
dilaporkan. Mereka semua termasuk dalam kuesioner.
Setiap pertanyaan memiliki tiga jenis pilihan respon, yang diberi skor sebagai berikut:
sangat (2 poin), sedikit (1 poin) dan tidak (0 poin). Disabilitas visual dihitung sebagai nilai
rata-rata dalam setiap kategori dan jumlah dihitung untuk setiap pertanyaan.
ANALISA STATISTIK
Semua data dianalisa menggunakan statistik (SPSS 17.0.). Menyajikan dan koreksi
terbaik dalam ketajaman visual, sensitivitas kontras, lapang pandang penglihatan perifer dan
perbedaan kesalahan refraksi antara mata baik dan mata buruk, dianalisis menggunakan
parametrik sampel berpasangan t-test.

Penglihatan warna dan lapang pandang visual dianalisis menggunakan Wilcoxon rank
test. Analisis regresi ganda juga digunakan untuk menilai korelasi antara masing-masing
variabel dependent (membaca huruf, membaca kalimat, berjalan, pergi, makan, berpakaian,
dll) dan variabel independen (fungsi penglihatan, ketajaman penglihatan, warna visi,
sensitivitas kontras, lapang pandang penglihatan pusat dan perifer). Interval kepercayaan
pada tingkat 95% dan p-Nilai dianggap signifikan kurang dari 0,05.
HASIL
Karakteristik sampel dalam penelitian ini disajikan pada Tabel 1. Sebagian besar
subyek (42,1%) berada pada kelompok usia 60-70 tahun yang menghadiri klinik low vision,
rasio pria : perempuan adalah 2,4: 1. diabetes non-proliferasi retinopathy severe terdapat
38,2% dari subyek dan 50 % dari subyek telah menderita diabetes selama 10 - 20 tahun.
Hasil analisis fungsi penglihatan disajikan dalam Tabel 2. Kecuali penglihatan warna (p
= 0,5), semua komponen dari fungsi penglihatan berbeda secara signifikan antara mata yang
lebih baik (BE) dan mata buruk (WE). Penglihatan warna tidak dapat dinilai pada 7,9%
subyek karena ketajaman penglihatan yang buruk. Penglihatan warna ditemukan normal pada
13,2% dari kelompok BE dan 23,7% dari WE kelompok. CVD tidak menunjukkan baris
tertentu dari cacat dalam 26,3% di BE, dan 21% di WE. 15 subyek (39,5%) disajikan dengan
kacamata selama penilaian. Satu orang memiliki satu mata afakia (9,00) dan mata lainnya
2,00 hyperopia. Delapan mata (21%) adalah bilateral pseudofakia dan 24 subyek (63,1%)
unilateral pseudofakia.
Cacat penglihatan sentral terdiri dari metamorphopsia dan skotoma sentral. Lapang
pandang penglihatan perifer tidak dapat dinilai 7,9% subyek yang bisa hanya melihat gerakan
tangan.
Hasil penilaian dari disabiliatas visual yang disajikan pada Gambar. 1. Disabilitas yang
paling umum dilaporkan adalah membaca kalimat (1,4 0,4) dan membaca huruf (1.2 0,3).
Yang paling umum dilaporkan disabilitas visual adalah pakaian/ganti (0,7 0,3). Membaca
kamus (1,6) dan membaca / menulis kalimat (1.6). Membaca Kalimat'', merupakan kondisi
yang paling banyak yang tidak bisa dilakukan oleh subjek.
Tabel 3 menyajikan standar koefisien regresi dan nilai R2 adjusted analisis regresi
berganda. Indeks disabilitas visual untuk ''membaca huruf'' dan ''membaca kalimat''
berkorelasi atau berhubungan dengan ketajaman penglihatan dekat dan lapang pandang.
Indeks disabilitas visual untuk ''Berjalan'' berkorelasi dengan sensitivitas kontras (-0,57, p =
0,01). Indeks disabilitas visual untuk ''Pergi '' berkorelasi dengan sensitivitas kontras (-0,56, p

 0,05) dan lapang pandang penglihatan perifer (-0,31, p 0,05). Indeks disabilitas visual
''makan dan mengganti pakaian'' tidak signifikan berkorelasi dengan fungsi visual. Jumlah
skor disabilitas visual berkorelasi atau berhubungan dengan ketajaman penglihatan dekat
(0.33, p 0,05) dan sensitivitas kontras (-0,38, p 0,05).
Penelitian terbaru menunjukkan hubungan antara gangguan fungsi visual dan disabilitas
visual pada orang dengan retinopati diabetes. berkurangnya ketajaman visual pada penderita
diabetes dapat dikaitkan dengan retinopati proliferatif, edema makula, katarak, kornea kabut,
jaringan fotokoagulasi untuk diabetes edema makula dan variasi dalam refraksi yang
disebabkan oleh fluktuasi gula darah. Meskipun saat dikoreksi ketajaman visual (Tabel 2)
secara signifikan meningkat pada BE (p <0,05) dan WE (p <0,05) dibandingkan dengan
ketajaman visual tanpa koreksi, tingkat perbaikan tidak cukup untuk sebagian besar subjek.
Temuan ini didukung oleh hubungan antara ketajaman visual dan Indeks disabilitas
visual (Tabel 3). Dalam penelitian kami, kesulitan dalam mengenali wajah adalah keluhan
visual yang paling umum dalam semua kasus (100%). Studi kami menunjukkan bahwa
koreksi bisa memperbaiki penglihatan yang berguna secara signifikan (Tabel 2), tapi tidak
bisa menghilangkan gangguan tersebut. Ketajaman visual teleskopik juga dinilai dalam BE di
78,9% dari subyek. Meskipun ada peningkatan yang signifikan dari ketajaman visual,
fungsional Implikasi dari teleskop belum disorot di laporan ini.
Penurunan visus pada penderita diabetes dapat mempengaruhi kegiatan kehidupan
sehari-hari mereka dalam mengelola obat diabetes, pola makan, masalah kesehatan, dan
kesejahteraan psikologis. Tingkat glukosa darah ditentukan dengan membandingkan warna
tes-strip ke bagan warna atau dengan memasukkan strip ke meter reflektansi (Cooke, 2001).
Untuk tujuan ini, pasien diabetes memerlukan tajam penglihatan dekat yang cukup baik serta
penglihatan warna utuh.
Dalam penelitian kami, masing-masing subjek juga diminta untuk menulis disabilitas
visual dalam kehidupan sehari-hari mereka yang tidak tercakup dalam kuesioner. Hanya 6
subjek (16%) melaporkan kesulitan dalam mengambil insulin dan melakukan evaluasi gula
darah. Penglihatan dekat di BE adalah 2,7 1,5 M (kisaran 1-10 M). Penglihatan dekat
hampir 2,5 kali lebih buruk dibandingkan ukuran teks standar (1 M). Disabilitas visual paling
signifikan berkorelasi dengan penglihatan dekat (Tabel 3) dalam penelitian ini.
Mantyjarvi melaporkan gangguan penglihatan warna dengan uji Farnsworth-Munsell
100-rona pada 50% subyek, dengan 80% dari mereka memiliki cacat dalam aksis
biru/kuning. Gangguan penglihatan warna tritan hadir dalam 52,6% dari BE dan di 47,4%
dari WE dalam penelitian kami. Namun, korelasi antara visi warna dan disabilitas visual tidak

bisa dilakukan. Agaknya tes penglihatan warna menjadi sulit pada beberapa orang tua dan
tunanetra. Warna yang digunakan untuk ini tes dirancang untuk digunakan dalam klinik mata
biasa.
Bahkan dengan ketajaman visual utuh dan baik, banyak orang tua mungkin
penglihatannya terganggu pada perubahan tingkat cahaya, pengenalan wajah, membaca,
silau. Sensitivitas Kontras (CS) sering berkurang pada pasien dengan diabetes retinopati.
Kontras sensitivitas biasanya menurun pada frekuensi menengah dan rendah. Edema makula,
pengembangan awal katarak dan pengobatan fotokoagulasi laser memiliki efek pada kontras
sensitivitas. Dalam penelitian kami, penurunan kontras sensitivitas merupakan hal kedua
yang paling signifikan berkorelasi dengan disabiliatas visual.
Penilaian penglihatan lapang pandang sentral merupakan hal penting untuk memahami
status tajam penglihatan dekat pasien dan membantu praktisi selama membuat keputusan.
Dalam Kooyong LVC Studi, 30,6% (N = 43) dari mata memiliki gangguan pada lapang
pandang. Lapang pandang sentral terjadi dalam bentuk metamorphopsia dan scotoma terdapat
pada 34,2% subyek BE dan pada WE sebanyak 47,4% dari subyek didalam penelitian kami.
Gagguan Lapang pandang sentral tidak signifikan berkorelasi dengan disabilitas visual.
The Amsler Grid tidak memungkinkan praktisi untuk menentukan ukuran dan
konfigurasi scotoma tersebut. Lapang pandang sentral yang diuji pada grid Amsler untuk
menentukan adanya defek atau tidak, tetapi intensitas atau keparahan defek atau gangguan
tidak bisa diukur dengan grafik ini. The Amsler Grid adalah tidak berguna dalam kasus defek
atau gangguan pada lapang pandang yang lebih dari10, dan bilaman ukuran skotoma sentral
subjek lebih dari radius 5. mungkin terpaku eksentrik untuk melihat lebih dari grid.
Hasil lapang pandang perifer sangat penting untuk memastikan dengan tepat orientasi
dan mobilitas pelatihan pada pasien. Lapang pandang perifer ditemukan dibatasi di kedua BE
(44,6 10,7) dan WE (40,9 11,2). Dalam penelitian kami, sebagian besar subjek diabetes
retinopati dicatat sebagai NPDR atau PDR (Tabel 1) dan telah dilakukan pengobatan dengan
pan-retina photocoagulation pada 86,8% kasus. Ini mungkin menjadi alasan mengapa persen
lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian lain (Constable, 1990; seperti dikutip dalam
Cooke 2001). Lapang pandang perifer (Tabel 3) mmerupakan fungsi visual signifikan ketiga
yang berkorelasi dengan disabilitas visual.
Studi ini memiliki banyak keterbatasan. Sampel sangat kecil dan kurangnya kelompok
kontrol untuk mengevaluasi efektivitas intervensi. Kuesioner yang diterjemahkan hanya
melalui teknik validitas wajah.

KESIMPULAN
Jawaban terhadap kuesioner mengungkapkan informasi tentang tingkat disabilitas dan efek
terhadap gaya hidup subyek. Gangguan ketajaman penglihatan dekat, kontras sensitivitas dan
lapang pandang perifer berkorelasi dengan berbagai tipe dari disabilitas visual.