TUTORIAL

Agung Ambara Putra

Bagian Ilmu Penyakit
Dalam
RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten

identitas

Nama
: SR
Tanggal lahir : 15 Agustus 1963
Jenis kelamin : laki- laki
Alamat
:Tempel, Jogonalan, Klaten
Pekerjaan : tidak bekerja

anamnesis
Keluhan utama: sesak napas
RPS:
15 THSMRS pasien tiba- tiba mengalami sesak
napas, saat sedang beraktivitas disertai batuk,
kemudian pasien dibawa ke IGD dan sejak saat itu
rutin berobat ke puskesmas, dan diberi obat
salbutamol, pasien biasanya sesak saat
beraktivitas dan berkurang setelah mengkonsumsi
salbutamol. Terkadang sesak diikuti batuk, tidak
berdahak, tidak ada mengi. Kadang setelah selesai
BAB atau jalan ke kamar mandi saja sudah sesak,
pasien mengalami sesak sedikitnya 1x/ hari

 HMRS pasien mengalami sesak napas,

disertai batuk tidak berdahak, tetapi tidak
membaik setelah diberi salbutamol lalu
pasien dibawa ke IGD RSST
RPD:
Riwayat asma, sakit gula, kolesterol, jantung,
dan alergi disangkal
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat operasi hernia tahun 2013
Penurunan pendengaran sejak muda

 RPK: riwayat batuk darah pada adik

Riw pribadi:
Pasien seorang suami dari 1 orang istri
denga 3 orang anak, tidak bekerja, dulu
bekerja di penggilingan padi, pasien
tidak pernah berolahraga, suka
menonton tv, dulu merokok 1
batang/hari dan berhenti sejak 1999,
sebelum menikah pasien suka minum
alkohol

Resume anamnesis
Kardiovaskular: berdebar-debar (-), sesak napas (-),
nyeri dada (-) tekanan darah tinggi (+)
Respirasi: sesak napas (+), mengi (-) batuk (+)
berdahak (-)
Gastrointestinal: nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-)
nyeri dada terbakar (-)
Neurologi: pusing (-), kejang (-)
Telinga: keluar cairan (-) nyeri (-) penurunan
pendengaran (+)
Saluran Kemih: nyeri BAK (-) BAK campur darah (-)
sering BAK (-)
Reproduksi: menstruasi irreguler (-)
Muskuloskeletal: bengkak (-)
Integumentum: ruam (-)

Pemeriksaan fisik
Kondisi umum: compos mendtis,
menggunakan nasal canule, kesan
gizi cukup
Tanda vital
Nadi: 102x/menit, reguler, kuat, a
radialis dextra
Respirasi: 20x/menit, abdominotorakal
Tekanan darah: 110/70 mmHg, a.
Brachialis dextra, posisi duduk, manset
dewasa

 Kepala & leher:

CA (-), SI (-), JVP meningkat (-),
limfadenopati (-)

Toraks paru:
I: simetris, KG (-), barrel chest (-) SIC
melebar (-)
P: NT (-/-), fremitus taktil ka=ki,
ekspansi pengembangan dada ka=ki
Vesikuler (+) menurun
Vesikuler (+)
P: hipersonor
(+/+)
Wheezing (-)
Wheezing (-)
A: Ronkhi (-)
Ronkhi (-)

 Toraks jantung:
I: ictus cordis tak tampak
P: ictus cordis teraba di SIC V, Linea
midclavicula sin
P: batas jantung dbn
A: S1 S2 murni, bising (-)

Abdomen:
I : dinding perut>dinding dada,
pelebaran vena (-)
A: peristaltik 13x/menit
P: timpani (+)
P: NT (-) massa tumor (-)

 Ekstremitas:
Edema
Akral hangat
CRT

<
2

<2

< 2 <2

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen toraks
Spirometri
Darah rutin

RONTGEN THORAKS

Darah rutin

WBC 9,1
RBC 4,63
HB 13,8
HCT 42,0
MCV 87,0
MCH 28,6
MCHC 32,9
PLT 174

RDW 45,0
LYMP
14,2%
MXD
17,0%
NEUT
68,8%

Diagnosis klinis
PPOK eksaserbasi akut

terapi
O2 3 Liter per menit
Inf RL 500cc + Aminofilin 1 ampul
20 tpm
Nebulisasi ferbovent/ 8 jam
Injeksi ranitidin 50 mg/ 12 jam

edukasi
Kurangi aktivitas berat
Hindari rokok atau debu yang dapat
memperberat sesak napas