PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta : dr. Bimantoro Widhi Prasetyo

No. ID dan Nama Wahana : Puskesmas Mejayan
Topik : Hipertiroidisme
Tanggal Kasus : 7 April 2016
Nama Pasien : Ny. W
No. RM 06344
Tanggal Presentasi : 27 April 2016
Pendamping : dr. Lilik Puji Restini
M.MKes.
Tempat Presentasi: Ruang pertemuan Puskesmas Klecorejo
Obyektif Presentasi
Keilmuan
O Keterampilan
O Penyegaran
O Tinjauan Pustaka
Diagnostik
O Manajemen
O Masalah
O Istimewa
O Neonatus
O Bayi O Anak
O Remaja
Dewasa O Lansia
O Bumil
Deskripsi: Wanita 48 thn dengan keluhan sering dada berdebar
Tujuan: Menentukan Diagnosis Hipertiroidisme dan Penatalaksanaannya
Bahan bahasan
Tinjauan Pustaka
O Riset
Kasus
O Audit
Cara membahas
O Diskusi
Presentasi & diskusi
O E-mail
O Pos
Data Pasien
Nama : Ny. W
No. Reg 06344
Nama Klinik : Puskesmas Klecorejo
Telp. Terdaftar sejak
Data utama untuk bahan diskusi

Diagnosis / Gambaran Klinis:

Pasien datang berobat tanggal 7 April 2016 mengeluh dada sering berdebar sejak 2
bulan lalu.
Keluhan muncul saat aktivitas ringan sehari-hari. Tidak mereda dengan istirahat.
Keluhan sesak maupun nyeri dada disangkal. Tangan sering gemetaran. Pasien merasa
mudah berkeringat dan cepat lelah walaupun tidak dalam suasana panas. Pasien juga
sering sulit tidur. Penglihatan ganda disangkal. Keluhan berat badan menurun
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien memiliki riwayat darah tinggi
sejak 2 tahun lalu.
Vital Sign: TD 140/90 Nadi: 104x/menit reguler, RR: 18x/menit, Temp: 36,5C
Berat Badan
: 60kg
Tinggi Badan
: 160cm
Keadaan umum : cukup
Kepala/Leher
: anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Pembesaran KGB leher -/-, teraba kelenjar Tiroid ukuran 4x4 cm,
terlihat saat posisi kepala tengadah (grade 1B), konsistensi padat
kenyal, fixed, berbatas tegas, tidak nyeri.
Thoraks
: simetris, retraksi (-)
Cor
: S1,S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Inspeksi
: Supel, flat
Auskultasi
: Bising usus +, normal
Perkusi
: Timpani, normal
Palpasi
: Turgor normal, massa (-), nyeri tekan (-)
Extremitas
: edema (-/-/-/-), akral hangat kering merah

Riwayat Kesehatan dan Pengobatan:

Pasien menderita hipertensi sejak 2 tahun terakhir dan mengkonsumsi obat anti
hipertensi (captopril 12,5 mg 2x1).

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Ibu pasien menderita kencing manis. Suami pasien meninggal karena sakit jantung
Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :
Pasien merupakan ibu rumah tangga

Keadaan Lingkungan Sosial dan Fisik :

Pasien tinggal bersama kakek, nenek dan seorang anak perempuan.
Deskripsi rumah:
Luas rumah
: 8 x 12 m2
Jenis rumah
: Rumah tembok
Dinding
: Batu bata
Atap
: Genting dengan plafon
Tinggi atap
:4m
Lantai
: Keramik
Cahaya
: Berasal dari lampu dan cahaya yang masuk melalui
ventilasi dan jendela. Pencahayaan bagian depan rumah cukup, Pencahayaan
kamar tidur kurang.
Jalan angin
: Berasal dari pintu, jendela, dan ventilasi
Jumlah ruangan
: Enam ruangan
Kebersihan
: Bersih
Jumlah penghuni
: Empat orang
Air minum
: Air sumur
Jamban
: WC duduk
Pekerangan
: Ada
Kandang ternak
: Tidak ada

Tampak depan

Ruang tamu

Kamar tidur

Atap rumah

Kamar mandi
Denah Rumah:
KM
D

KT

KT

KT

RT

Keterangan Denah Rumah:

RT : Ruang Tamu
KT : Kamar Tidur
RM : Ruang Makan
D : Dapur
KM : Kamar Mandi
P : Pekarangan
S : Sumur

RT

Daftar Pustaka
Ismail, Dasnan dkk. Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam
Indonesia. Jakarta: Interna Publishing. 2009. Hal 37-41
Pengurus Besar IDI. Panduan Praktik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer Edisi 2. Jakarta: IDI. 2014. Hal 527-529.
PERKENI. Indonesian Clinical Practice Guidelines for Hyperthyroidism. JAFES.
2012. Diunduh dari http://aseanendocrinejournal.org/index.php/JAFES/article/view/10/16
Hasil Pembelajaran
1. Dapat mengetahui definisi Hipertiroidisme
2. Dapat menentukan diagnosis Hipertiroidisme
3. Dapat menentukan penatalaksanaan yang tepat untuk Hipertiroidisme
SUBYEKTIF
Pasien datang berobat tanggal 7 April 2016 mengeluh dada sering berdebar sejak 2
bulan lalu.
Keluhan muncul saat aktivitas ringan sehari-hari. Tidak mereda dengan istirahat.
Keluhan sesak maupun nyeri dada disangkal. Tangan sering gemetaran. Pasien merasa
mudah berkeringat dan cepat lelah walaupun tidak dalam suasana panas. Pasien juga
sering sulit tidur. Penglihatan ganda disangkal. Keluhan berat badan menurun
disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2 bulan lalu. Pasien menderita hipertensi

Sejak 2 tahun terakhir dan mengkonsumsi obat anti hipertensi (captopril 12,5 mg
2x1). Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien. Ibu pasien menderita kencing manis. Suami pasien meninggal karena sakit
jantung. Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama kakek, nenek
dan seorang anak perempuan.
OBYEKTIF
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
Vital Sign: TD 140/90 Nadi: 104x/menit reguler, RR: 18x/menit, Temp: 36,5C
Berat Badan
: 60kg
Tinggi Badan
: 160cm
Keadaan umum : cukup
Kepala/Leher
: anemia (-), icterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-)
Pembesaran KGB leher -/-, teraba kelenjar Tiroid ukuran 4x4 cm,
terlihat saat posisi kepala tengadah (grade 1B), konsistensi padat
kenyal, fixed, berbatas tegas, tidak nyeri.
Thoraks
: simetris, retraksi (-)
Cor
: S1,S2 tunggal, ekstrasistole (-), gallop (-), murmur (-)
Pulmo
: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen
: Inspeksi
: Supel, flat
Auskultasi
: Bising usus +, normal
Perkusi
: Timpani, normal
Palpasi
: Turgor normal, massa (-), nyeri tekan (-)
Extremitas
: edema (-/-/-/-), akral hangat basah merah
ASESSMENT
Hipertiroidisme
Hipertiroidisme atau disebut juga Tirotoksikosis merupakan kondisi terlalu banyaknya
hormon tiroksin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid di dalam tubuh. Kondisi ini akan
menyebabkan gangguan pada metabolisme tubuh. Kelebihan hormon tiroid menyebabkan
proses metabolik dalam tubuh berlangsung lebih cepat.
Gejala dan tanda hipertiroid yaitu: hiperaktivitas, palpitasi, takikardia, berat badan turun,
nafsu makan meningkat, iritabilitas, tidak tahan panas, keringat berlebihan, mudah lelah,
sukar tidur, sering buang air besar, gangguan reproduksi (oligomenore/amenore dan libido
turun), tremor halus, pembesaran kelenjar tiroid, kulit hangat dan basah, rambut rontok
Diagnosis Hipertiroidisme pada kasus ini ditegakkan dari:
1. Keluhan palpitasi, keringat berlebihan, tidak tahan panas, tremor halus, sukar tidur.
2. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hipertensi, takikardia, pembesaran kelenjar Tiroid
derajat 1B, akral hangat dan basah.
PLANNING
Diagnosis:
Tes Hormon Tiroid : Pemeriksaan konsentrasi tiroksin bebas di dalam plasma (serum free
T4 & T3 meningkat dan TSH sedikit hingga tidak ada
EKG
: Untuk menentukan kelainan penyulitnya
Pengobatan:
Propylthiouracil 3x100 mg
Propanolol 3x 10 mg
Pendidikan:
- Mengedukasi kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang dideritanya
- Mengedukasi kepada pasien terapi obat yang akan dilakukan

Mengedukasi kepada pasien dan keluarga tentang pentingnya kontrol dan minum obat.

Perkembangan Pasien:
Tanggal 14 April 2016
- Keluhan dada berdebar, tangan gemetaran sudah berkurang, pasien sudah bisa tidur pulas
- Benjolan di leher masih belum berkurang
Konsultasi : Rujukan : Kontrol : Gambar:

Awal berobat

Saat kunjungan rumah

Awal berobat

Saat kunjungan rumah