CLINICAL PATHWAY FORM

LOGO & NAMA RS

Dengue
Haemoragic
Fever
No. RM

Nama pasien

BB

Kg

Jenis kelamin

TB

cm

Umur/Tanggal
lahir

Tgl.Masuk

Ja
m

..

Diagnosa
masuk RS

Tgl.Kelu
ar

Ja
m

..

Penyakit
utama

Kode
ICD

.Ha
ri

Penyakit
penyerta

Kode
ICD

Komplikasi

Tindakan

A90

Lama hari
rawat

Rencana
Rawat

Kode
ICD

R. Rawat/
kelas

./.

Kode
ICD

Rujukan

Ya / Tidak

Kode
ICD

KEGIATAN

URAIAN KEGIATAN

HARI RAWAT HARI DEMAM KE

1

1.PEMERIKSAAN

Dokter IGD atau

KLINIS
Dokter Spesialis

2. LABORATORIUM

Darah rutin

serial tiap 6, 12, dan 24

jam sesuai hasil trombosit

3.RADIOLOGI/IMAGING

IgG dan IgM Anti Dengue

dan hematokrit
setelah hari panas kelima

Thorax foto

jika ditemukan tanda shock

Pemeriksaan DPJP

Visite

Co.Dokter/dr. Ruangan

Atas Indikasi

ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI
5. ASESMEN KLINIS

6.

INFORMASI

&

1. Penjelasan Diagnosis

EDUKASI
Rencana terapi
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosa
2. Rencana terapi :

8.PROSEDUR

Lembar edukasi

Di TTD Keluarga

Informed consent

Pasien , Dokter

Administrasi keuangan

ADMINISTRASI
Penjadwalan tindakan
9.TERAPI/
MEDIKAMENTOSA
Cairan Infus

Ringer Laktat, Nacl 0,9%

Obat Oral

Roboransia syrup
Paracetamol

10. DIET/NUTRISI

Makan biasa

11. TINDAKAN

IVFD

Ringer

Laktat/NaCl

0,9%
3cc/kgBB/jam

Dengan

menilai

kadar

hemokonsentrasi

(Ht

meningkat > 20% sesuai

dengan

algoritma

penatalaksanaan DHF
12. MONITORING
1. Perawaat

Monitoring tanda vital

Urine output
Hydration Status
Manifestasi perdarahan
Monitoring
pasien

14

kebutuhan

Jakarta, _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan :

Perawat Penanggung Jawab

(__________________)
Pelaksana Verifikasi

(______________)

(______________)
Keterangan :

Beri tanda ()

Yang harus dilakukan

Bisa ada atau tidak

Bila sudah di lakukan