PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Daniel Situngkir

Nama Wahana: RSUD Dolok Sanggul
Topik: Psoriasis vulgaris
Tanggal (kasus) : 16 Maret 2016
Tanggal Presentasi : 28 Maret 2016

Pendamping : dr. Maria M. Pandiangan

dr. Heppi Suranta Depari

Tempat Persentasi : RSUD Dolok Sanggul

Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Laki-laki, 61 tahun, dengan keluhan utama bercak-bercak merah kecoklatan yang
bersisik dan terasa gatal pada punggung, dada, dan perut.
Tujuan: Menegakkan diagnosis Psoriasis dan melakukan terapi dan edukasi yang tepat
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
No.Registrasi: 035359

Data Pasien: Nama: Tn. T

Nama klinik
RSUD Dolok Sanggul
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien datang dengan keluhan bercak-bercak merah kecoklatan yang bersisik dan
terasa gatal pada punggung, dada, dan perut sejak 3 tahun yang lalu. Bercak-bercak tersebut
awalnya berwarna kemerahan dan terasa gatal. Keluhan bercak-bercak dan gatal dirasakan
hilang timbul dan terkadang muncul di bagian kaki dan tangan juga. Bercak merah
kecoklatan tampak bersisik dan apabila digaruk oleh pasien, tampak bagian yang digaruk
menjadi terkelupas. Keluhan gatal dirasakan semakin parah saat berkeringat. Pasien
mengaku sering menggaruk daerah yang gatal, terkadang sampai luka. Pasien mengaku baru
pertama kali ini ke dokter untuk mengatasi keluhannya. Sebelumnya pasien berobat ke
mantri dan diberi salep anti jamur atau beli obat sendiri ke apotek, namun tidak terdapat
perubahan.
2. Riwayat pengobatan: Obat-obatan dari mantri dan apotik
1

3.
4.
5.
6.

Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
Riwayat pekerjaan: Pensiunan.
Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Interaksi dengan lingkungan sekitar baik.
7. Lain-lain
Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli RSUD Dolok Sanggul pada tanggal 16 Maret 2016.

PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 82 x/menit

Suhu

: 36,50C

Tekanan darah

: 130/70 mmhg

Respirasi

: 20x/menit

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

STATUS GENERALIS

Kepala

: Bentuk normocephali

Kulit kepala

: Kelainan kulit (-)

Mata

: Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung

: Tidak ada septum deviasi, sekret (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), karies gigi (-), geographic

tongue (-),

tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis

-

Telinga

: Normotia, serumen -/-

Leher

: Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid

Thorax

Inspeksi

: Bentuk simetris, gerak napak simetris

Palpasi

: Vokal fremitus sama kuat kanan dan kiri

Perkusi

: Sonor di semua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi

jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

:
2

Inspeksi

: Datar

Palpasi

: Supel, hepar & lien tidak teraba, nyeri tekan(-)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+)

Ekstremitas
-

Superior

:
: Oedem (-), deformitas (-), kelainan sendi (-), kelainan

kulit (-), kelainan kuku : pitting nail (-), onikolisis (-), diskolorasi (-)
-

Inferior

: Oedem (-), deformitas (-), kelainan sendi (-), kelainan

kulit (-), kelainan kuku : pitting nail (-), onikolisis (-), diskolorasi (-)

1. Status Dermatologikus

Distrbusi

: Regional

Ad Regio

: Dada, perut, punggung

Lesi

: Multiple, discrete, sebagian konfluens, bentuk irreguler,

ukuran lentikular sampai numular, berbatas tegas, menimbul dari permukaan kulit,
kering

Efloresensi

: Makula hiperpigmentasi, eritema, plak, skuama

A. Pemeriksaan Khusus
1. Pemeriksaan fenomena tetesan lilin (+) berupa skuama berwarna putih pada goresan
(seperti lilin yang di gores)
2. Pemeriksaan Auspitz sign tidak dilakukan
3. Pemeriksaan fenomen Kobner tidak dilakukan

Daftar Pustaka:
3

1. Djuanda A. Dermatosis Eritroskuamosa. Dalam: Djuanda A, et al, editor. Ilmu Penyakit

Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2010.p.189-203
2. Wolff K, Johnson RA, Saavedra AP. Fitzpatrick Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 7th edition. New York:McGraw-Hill Education;2013.p.287-321
3. Mirmirani P, Rogers M. Fitzpatrick Dermatology In General Medicine. 8th edition.
McGraw-Hill Medical Publishing Division, New York. 2012.p.197-231
4. Sinaga D. Pengaruh Stres Psikologis Terhadap Pasien Psoriasis. J WIDYA 2013;1(2);12934
5. Cantika AS. Hubungan Derajat Keparahan Psoriasis Vulgaris Terhadap Kualitas Hidup
Penderita. JMMM 2012;1(2);1-12
6. Budiastuti A. Korelasi Kadar TNF- dan Skor Psoriasis Area and Severity Index (PASI)
pada Pasien Psoriasis. M Med Indones 2011;45(2);123-37
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis Psoriasis
2. Pemeriksaan Dermatologi dan Penunjang pada Psoriasis
3. Tatalaksana Psoriasis
4. Edukasi pada pasien Psoriasis
RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:
SUBJEKTIF:
Pasien laki-laki , 61 tahun, keluhan utama bercak-bercak kehitaman yang bersisik dan
terasa gatal pada punggung, dada, dan perut. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis.
Pasien mengeluh timbul bercak-bercak kecoklatan yang bersisik dan terasa gatal pada
punggung, dada, dan perut sejak 3 tahun yang lalu. Bercak-bercak tersebut awalnya
berwarna kemerahan dan terasa gatal. Keluhan bercak-bercak dan gatal dirasakan hilang
timbul dan terkadang muncul di bagian kaki dan tangan juga. Bercak kecoklatan tampak
bersisik dan apabila digaruk oleh pasien, tampak bagian yang digaruk menjadi terkelupas.
Keluhan gatal dirasakan semakin parah saat berkeringat. Pasien mengaku sering menggaruk
daerah yang gatal, terkadang sampai luka. Pasien mengaku baru pertama kali ini ke dokter
untuk mengatasi keluhannya. Sebelumnya pasien berobat ke mantri dan diberi salep anti
jamur atau beli obat sendiri ke apotek, namun tidak terdapat perubahan. Tidak ada anggota
4

keluarga yang tinggal satu rumah yang memiliki keluhan seperti pasien.

OBYEKTIF:
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Status
dermatologikus

didapatkan distrbusi regional pada regio dada, perut, dan punggung.

Lesinya multiple, discrete, sebagian konfluens, bentuk irreguler, ukuran lentikular sampai
numular, berbatas tegas, menimbul dari permukaan kulit dan kering. Efloresensinya makula
hiperpigmentasi, eritema, plak, dan skuama.
ASSESMENT:
Psoriasis Vulgaris merupakan penyakit autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai
dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama kasar, berlapis-lapis
dan transparan; disertai dengan fenomenon tetesan lilin, Auspitz, dan Kobner.1,2 Pada pasien
ini didapatkan dari anamnesis yaitu terdapat bercak-bercak kecoklatan yang bersisik dan
terasa gatal pada punggung, dada, dan perut sejak 3 tahun yang lalu dan keluhan dirasakan
hilang timbul, jadi kemungkinan penyakit pasien ini bersifat residif. Dari hasil pemeriksaan
fenomena tetesan lilin dengan menggoreskan penggaris pada lesi primer lalu tampak skuama
putih seperti lilin yang digores,

pemeriksaan Auspitz dan pemeriksan Kobner tidak

dilakukan.
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan Kobner. Fenomena tetesan
lilin dan Auspitz dianggap khas, sedangkan fenomena Kobner tidak khas, hanya kira kira
47 % yang positif dan didapatkan pula penyakit lain, misalnya liken planus dan veruka plana
juvenils.
Psoriasis mengenai 2,5% dari populasi dunia, di mana 20-30% menderita psoriasis
sedang sampai berat. Rentang umur terbanyak antara 25-35 tahun, 70%-90% pasien
menderita psoriasis sebelum usia 40 tahun, sedangkan 10% pada masa anak-anak. Faktorfaktor lain yang diduga menimbulkan penyakit ini antara lain genetik, imunologik, dan
beberapa faktor pencetus lainnya seperti stres psikik, infeksi lokal, truma, gangguan
metabolik, obat, juga alkohol dan merokok. 2,3,4 Pada kasus ini usia Ny. K 25 tahun, termasuk
dalam rentang usia insiden tertinggi. Dalam keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama seperti yang dialami oleh pasien, berdasarkan teori faktor genetik dan imunologik
turut berperan dalam etipatogenesis psoriasis. Bila orang tua tidak menderita psoriasis risiko
menderita 12%, sedangkan jika salah satu menderita psoriasis resiko mencapai 34 39%.
5

Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu dari tiga jenis sel yaitu
limfosit T, sel penyaji antigen (dermal) atau keratinosit.
Pasien mengaku pernah berobat ke mantri dan diberi obat antijamur lalu kemudian
pasien sering membeli obat sendiri ke apotek, tapi keluhan tidak juga berkurang, hal ini
terjadi karena etiologi penyakit psoriasis bukanlah jamur.
Penderita psoriasis vulgaris mengeluh adanya bercak kemerahan yang menonjol pada
kulit dengan pinggiran merah, tertutup dengan sisik keperakan, dengan ukuran yang
bervariasi, makin melebar, bisa pecah dan menimbulkan nyeri, bisa juga timbul gatal-gatal. 3
Pada stadium penyembuhannya sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya
terdapat di pingir.2,6 Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika (mica-like
scale), serta transparan. Plak eritematous yang tebal menandakan adanya hiperkeratosis,
parakeratosis, akantosis, pelebaran pembuluh darah dan inflamasi.2,6 Besar kelainan
bervariasi dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi. Pada kasus ini
didapatkan dari pemeriksaan ditemukan makula dan plak eritematosa multiple dengan
ukuran lentikular sampai numular disertai dengan skuama yang berlapis lapis
(psoriaformis) jadi pada kasus ini sesuai.
Tempat predileksi pada ekstremitas bagian ekstensor terutama (siku, lutut,
lumbosakral), daerah intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp dengan
muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah, umbilikus, serta kuku. 1,2 Pada pasien
ini hanya terdapat di dada, perut dan punggung, terkadang muncul pada tangan dan kaki juga
sesuai dengan tempat predileksi psoriasis.

Gambar 4. Daerah Predileksi Psoriasis vulgaris2

Penilaian luasnya area yang terkena dengan derajat keparahan eritema, desquamasi dan
indurasi dapat dilakukan dengan menggunakan Skor Psoriasis Area Severity Index (PASI).
Untuk perhitungan PASI, empat area utama yang di nilai adalah kepala, badan, extremitas atas
dan ekstremitas bawah. Psoriasis Area and Severity Index, terdiri atas 4 bagian ( P / Presentase )
6

:
1.
2.
3.
4.

Kaki ( 40% = 0. 4 )
Badan ( 30% = 0.3 )
Lengan ( 20% = 0.2 )
Kepala ( 10% = 0.1 )

AREA :
Setiap Area tubuh, dihitung persentasi daerah yg terkena , skor 0 6
Persentase Cakupan Area yang Terkena = Skor / Nilai ( A )

0%=0
< 10 % = 1
10 29 % = 2
30 % 49 % = 3
50 % 69 % = 4
70 % 89 % = 5
90 % 100 % = 6
7

Jadi Ny. K yang terkena :

1. Badan terkena sekitar 30-49% skor pada badan adalah : 3
KEPARAHAN Dihitung berdasar 3 parameter :
Eritema ( E )
Scaling ( S )
Indurasi ( I )
Setiap parameter ini dihitung berdasarkan tingkat keparahan
Non = 0 Ringan = 1 Sedang = 2 Berat = 3 Amat Berat = 4
Total PASI di hitung dari penjumlahan :
1. Badan : (E.badan+S.badan+I.badan) x A.body x 0.3
= (1+2+0) x 3 x (0,3) = 2,7
PENILAIAN PASI
-

PASI< 7
= Ringan
PASI 7 12 = Sedang
PASI > 12
= Berat
Jadi total PASI pada Ny. K adalah 2,7 ringan

Penilaian beradasarkan PASI bersifat subjektif, karena tidak ada standar pengukuran yg
pasti, jenis plaque atau eritema bisa berubah, sehingga sulit menginterpretasikannya.
Pasien mengaku merasa gatal dan mengaruk sampai mengakibatkan terkelupas. Gatal
dalam psoriasis ini adalah sifatnya kronik, mekanisme yang mendasari berbagai jenis pruritus
kronis yang kompleks.6
Diagnosa banding pada kasus ini yaitu psoariasis vulgaris adalah tinea coporis, ptiriasis
rosea, liken simplek kronis, parapsoriasis.

Tinea Coporis
Tinea coporis adalah infeksi dermatofita superfisial yang ditandai oleh baik lesi inflamsi
maupun non inflamasi pada glabrous skin ( kulit tubuh yang tidak berambut) seperti muka,
leher, badan, lengan, tungkai dan gluteal. Kelainan klinis merupakan lesi bulat atau lonjong,
terpisah satu dengan yang lain, berbatas tegas terdiri atas eritema, skuama, kadangkadang
dengan vesikel dan papul di tepi, dapat pula terlihat sebagai lesi dengan pinggir yang
8

polisiklik. Daerah tengahnya biasanya lebih tenang, kadangkadang terlihat erosi dan krusta
akibat garukan. Pada permulaan penderita merasa sangat gatal, akan tetapi kelainan yang
menahun tidak menimbulkan keluhan pada penderita. Pemeriksaan sediaan langsung KOH
diperoleh positif.2 Pada kasus ini tempat predileksi dari tinea coporis sama dengan psoriasis,
pada psoriasis didapatkan plak eritema dengan skuama yang tebal, kasar dan berlapislapis
sedangkan pada tinea coporis hanya terdapat eritema dengan skuama yang halus untuk
menyikirkan diagnosis banding dilakukan pada psoriasis fenomena tetesan lilin, auspitz,

kobner sedangkan untuk tinea coporis di lakukan pemeriksan dengan KOH 10%.
Ptiriasis rosea
Ptiriasis rosea adalah penyakit kulit yang belum diketahui penyebabnya, dimulai dengan
sebuah lesi insial berbentuk eritema dan skuama halus, kemudian disusul oleh lesi lesi yang
lebih kecil dibadan, lengan dan paha atas dan dilipatan kulit biasanya sembuh dalam waktu 3
8 minggu. Tempat predileksi pada daerah yang tertutup seperti daerah dada, punggung,
lengan atas dan paha. Penderita mengeluh kan gatal ringan dan lesi nya umumnya eritema
yang berbentuk oval dan anular dengan skuama halus dipinggir, gambaran yang khas yang
membedkan dengan psoriasis vulgaris adalah lesi yang tersusun sejajar dengan kosta,
sehingga menyerupai pohon cemara terbalik.2,3 pada kasus ini ruam nya sama eritema dengan
skuama yang halus dan bisa tebal jika sering terjadi gesekan atau tekanan, tempat predileksi
nya hampir sama dengan psoriasis vulgaris, hanya yang mebedakan nya adalah pada psoriasis
skuama yang berlapis lapis dan tedapat fenomena tetesan lilin dan auspitz dan kobner
sedang kan pada ptriasis rosea ruam nya skuama nya halus dan biasanya menyerupai seperti

pohon cemara terbalik dan terdapat papul papul milier.2

Liken Simplek Kronis
Liken Simplek kronis atau juga dikenal dengan Neurodermatitis sirkumkripta merupakan
suatu peradangan kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit
tampak menonjol (likenifisikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan
yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik. Keluhan dan gejala dapat
muncul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahun-tahun. Keluhan utama yang
dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifat paroxismal. Untuk membedakan
dengan psoriasis vulgaris biasanya dari lesiny tunggal pada awalnya berupa plak eritematosa,
sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagan tengah berskuama dan
menebal, terdapat likenifikasi dan ekskoriasi, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit
normal tidak jelas.3

Parapsoriasis
9

Parapsoriasis merupakan penyakit kulit yang blum diketahui penyebabnya, tempat predikleksi
nya badan, lengan atas dan paha, tidak terdapat pada kulit kepala, muka dan tangan. Biasanya
pasien mengeluhkan eritema dan skuama dapat hemoragik sedangkan pada pasien psoriasis
didapatkan skuama yang berlapis lapis dan tebal, kadang kadang berkonfluensi dan
umumnya simetrik.1,2
Penatalaksanaan dari psoriasis vulgaris secara primer adalah menghindari pasien dari
kebiasaan menggaruk dan menggosok secara terus-menerus. Ini dapat dilakukan dengan
berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topical
atau intralesional, obat sitostatik, levodopa, DDS, Etretinat, Siklosporin, dan pemberian obat
topikal seperti preparat tar, kortikosteroid, ditranol, pengobatan dengan penyinaran, calcipotriol,
tazaroten, emolien.1,2
PLAN:
Diagnosis Banding
1. Psoriasis vulgaris
2. Pitiriasis rosea
Diagnosis Kerja
Psoriasis vulgaris

Usulan Pemeriksaan
1. Pemeriksaan histopatologi Hasil yang diharapkan adanya parakeratosis dan
akantosis pada stratum spinosum, infiltrasi leukosit (abses Munro), papilomatosis,
dan vasodilatasi di subepidermis.
Penatalaksanaan
1. Umum

Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita serta

pengobatannya

Memotivasi pasien untuk rutin kontrol

10

Memberikan edukasi kepada pasien agar tidak menggaruk kulit yang terasa gatal

2. Khusus

Sistemik
-

Anti histamine

: Cetirizine HCl 1x10 mg

Topikal
-

Keratolitik

: Asam salisilat 3% krim

Kortikosteroid

: Betamethasone propionate 0,05% krim

Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

B. Prognosis

Dolok Sanggul, 28 Maret 2016

Peserta,

Pendamping,

(dr. Daniel Situngkir )

(dr. Maria M. Pandiangan)

11