Status Ujian

SEORANG LAKI-LAKI USIA 65 TAHUN DENGAN TB PARU BTA (+)

LESI LUAS KASUS BARU DENGAN EFUSI PLEURA SINISTRA

Oleh :
Wiji Hastuti

Pembimbing

dr. Nugroho

Penguji

Dr. Reviono., dr., Sp.P (K)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2013

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
a. Identitas Pasien
Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: Tegalmulyo Gumulan 2/7, Klaten Tengah, Klaten
No RM
: 01012508
Tanggal masuk
: 02 Mei 2013
Tanggal periksa
: 06 Mei 2013
b. Keluhan utama
Sesak napas
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 4 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Sesak timbul perlahan dan semakin memberat. Sesak timbul terus menerus dan
tidak dipengaruhi oleh cuaca, suhu, makanan dan aktivitas. Sesak tidak berbunyi ngikngik.
Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 5 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Dahak berwarna putih dan encer. Pasien tidak mengeluhkan adanya batuk darah
ataupun dahak yang bercampur darah. Pasien berobat ke dokter untuk mengatasi
keluhan batuk tersebut dan keluhan berkurang jika pasien minum obat.
Pasien merasakan nyeri dada sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
dada dirasakan timbul perlahan terutama pada dada sebelah kiri dan dirasakan
menjalar hingga ke daerah perut.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Nafsu makan yang menurun (+),
berat badan yang menurun (+) dalam tiga bulan terakhir, dan keringat malam hari
tanpa aktivitas (+), lemas (-), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK dalam batas
normal.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Sakit jantung
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat OAT
: (+), dari tanggal 9 September 2012 hingga sekarang
Riwayat Mondok
: (+), di RSDM pada tanggal 3-13 September 2012
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Asma
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Sakit Jantung
: disangkal
Riwayat TB
: disangkal
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini tinggal dengan suami dan satu anaknya. Pasien merupakan seorang ibu
rumah tangga dan suaminya bekerja sebagai PNS. Saat ini pasien menggunakan
fasilitas kesehatan Askes.

g. Riwayat gizi
Sebelum sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan 1 piring nasi, lauk, tahu, tempe,
telur, atau daging. Sejak muncul keluhan batuk, yaitu 5 bulan sebelum masuk rumah
sakit, porsi makan pasien berkurang sedikit demi sedikit.
h. Anamnesis Sistemik
1. Kulit
: gatal (-), kulit bersisik (-), sianosis (-)
2. Kepala
: nyeri kepala (-), pusing (-)
3. Mata
: pandangan kabur (-), mata berkunang-kunang (-)
4. Hidung
: mimisan (-), pilek (-), hidung tersumbat(-), bersin-bersin (-)
5. Telinga
: keluar serumen (-), darah (-), berdengung (-), gangguan
pendengaran (-)
6. Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-)
7. Leher
: benjolan (-), nyeri (-), kaku kuduk (-)
8. Pernapasan
: batuk (+), dahak (+), darah (-), sesak napas (+), nyeri dada (+)
9. Kardiovaskuler : berdebar-debar (-)
10. Pencernaan
: mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun (+)
11. Genitourinaria
: nyeri saat BAK (-), kencing warna merah (-), keputihan (-)
12. Ekstremitas
: bengkak (-)
13. Neuropsikiatri
: gelisah (-), sulit tidur (-)
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90
Nadi
: 80x/menit
Laju Pernapasan : 22x/menit
Suhu
: 36,6 C
3. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), tidak mudah dicabut
4. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), oedem palpebra (-/-)
5. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)
6. Telinga
Sekret (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), penurunan pendengaran (-/-)
7. Mulut
Sianosis (-/-), sariawan (-), gusi berdarah (-), papil lidah atropi (-)
8. Leher
Peningkatan JVP (-), kelenjar getah bening tidak membesar
9. Thorax
Normochest, simetris, retraksi intercostal (-), suprasternal (-)
10. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
11. Paru (dinding posterior)
Inspeksi : statis : permukaan dinding dada kiri = kanan,

Dinamis : pengembangan dada kiri < kanan

Palpasi
: fremitus raba kanan (+) / kiri () SIC V
Perkusi : kanan = sonor, kiri = redup di SIC V
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ / di SIC V ), suara tambahan (-/-)
Paru (dinding anterior)
Inspeksi : statis : permukaan dinding dada kiri = kanan,
Dinamis : pengembangan dada kiri < kanan
Palpasi
: fremitus raba kanan (+)/ kiri () di SIC V
Perkusi : kanan = sonor, kiri = redup di SIC V
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+ /+ di SIC V), suara tambahan (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada
Auskultasi : peristaltik usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
13. Ekstremitas
Oedem(-), akral dingin (-)
III.

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah
Hematologi (21 September 2012)
Rutin
Hemoglobin
: 11.3
Hematokrit
: 35
Leukosit
: 3.7
Trombosit
: 267
Eritrosit
: 3.97
Golongan Darah
:O
Kimia Klinik
Glukosa darah sewaktu: 103
SGOT
: 22
SGPT
: 17
Kreatinin
: 1.1
Ureum
: 19
ELEKTROLIT
Natrium
: 141
Kalium
: 3.3
Klorida
: 105
b. Cairan Transudat
(Tanggal 21 September 2012)
Warna
: kuning muda
Kejernihan
: jernih
Bekuan
: tidak ada bekuan
Protein kuantitatif
: 4.9
Glukosa
: 110
LDH
: 502
Jumlah sel
: 840
Hitung jenis sel MN : 35

Hitung jenis sel PMN : 65

c. Foto rongten thorax
Foto thorax Tn. T 65 tahun, proyeksi PA/lateral dengan posisi duduk tanggal 02 Mei
2013
Kekerasan cukup
Inspirasi cukup
Trakhea di tengah
Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup perselubungan
Diafragma kanan licin bentuk kubah, diafragma kiri tertutup perselubungan
Cor: tidak dapat dievaluasi
Pulmo : tampak infiltrate di apeks paru kanan
Tampak perselubungan di paracardial kiri
Retrosternal dan retrocardial space normal
Kesan:
TB Paru dekstra
Efusi pleura sinistra
d. Elektrokardiografi
Hearth rate 88x/menit, normoaxis, sinus rythm.

VI. RESUME
Seorang perempuan usia 51 tahun datang dengan keluhan utama sesak napas
sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul terus menerus dan tidak
dipengaruhi oleh cuaca, suhu, makanan dan aktivitas. Batuk (+) sejak 5 bulan sebelum
masuk rumah sakit, dahak (+) encer warna putih. Nyeri dada (+) sejak 4 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terutama dirasakan di sebelah kiri menjalar sampai
ke perut. Nafsu makan menu run (+), berat badan turun (+) dalam tiga bulan terakhir,
keringat malam hari tanpa aktivitas (+), mual (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan didapatkan laju pernafasan 22 x / menit.
Pada pemeriksaan pulmo didapatkan pengembangan dada kiri lebih lambat daripada
kanan, fremitus raba kiri lebih melemah di SIC V, suara redup mulai SIC V pada paru
kiri, dan suara dasar vesikuler menurun pada SIC V paru kiri.
Dari pemeriksaan penunjang, pada pemeriksaan laboratorium darah
didapatkan penurunan jumlah leukosit. Pada pemeriksaan transudat didapatkan
peningkatan protein kuantitatif, LDH, dan jumlah hitung sel PMN. Pada pemeriksaan
radiologis didapatkan kesan efusi pleura sinistra.
VII. DIAGNOSIS
Efusi pleura sinistra e/c TB paru dd/ keganasan intrapulmoner dd/ keganasan
ekstrapulmoner dengan dispepsia
VIII. TERAPI
1. O2 k/p
2. IVFD RL 20 tpm
3. Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam

4.
5.
6.
7.

Injeksi aminovel 500mg/24 jam

R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
Vitamin B6 1x1
OBH Syrup 3xI C

VII. PLANNING
1. CT Scan thorax dengan kontras
2. Bronkoskopi

FOLLOW UP
22 September 2012
S: Sesak , batuk jarang-jarang, mual (+), nyeri ulu hati (+)
O: Compos mentis
VS: TD:130/90 RR:24x/
N: 80x/
t: 36,7
Pulmo: I: Pengembangan dada kiri < kanan
P: Fremitus raba kanan (+)/ kiri () di SIC IV
P: Sonor/Redup di SIC IV
A: SDV (+/) di SIC IV, ST (-/-)
Ass: Efusi pleura sinistra e/c TB paru dd/ keganasan intrapulmoner dd/ keganasan
ekstrapulmoner dengan dispepsia
Tx: 1. O2 2 lpm
2. IVFD RL 20 tpm
3.Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
4.Injeksi aminovel 500mg/24 jam
5.R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
6.Vitamin B6 1x1
7.OBH Syrup 3xI C
Plan: 1.Evakuasi cairan pleura
2. Foto thorax PA/Lat
3. Sputum Mo/G/K/R
23 September 2012
S: Sesak , batuk jarang-jarang, mual (+)
O: Compos mentis
VS: TD:130/100 RR:24x/
N: 80x/
t: 36,7
Pulmo: I: Pengembangan dada kiri < kanan
P: Fremitus raba kanan (+)/ kiri () di SIC IV
P: Sonor/Redup di SIC IV
A: SDV (+/) di SIC IV, ST (-/-)
Ass: Efusi pleura sinistra e/c TB paru dd/ keganasan intrapulmoner dd/ keganasan
ekstrapulmoner dengan dispepsia
Tx: 1. O2 2 lpm
2. IVFD RL 20 tpm
3.Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
4.Injeksi aminovel 500mg/24 jam
5.R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
6.Vitamin B6 1x1
7.OBH Syrup 3xI C
Plan: 1.Evakuasi cairan pleura
2.Sitologi cairan pleura ulang
3.CT Scan thorax

4.Bronkoskopi

24 September 2012
S: Sesak , batuk jarang-jarang, mual (+), nyeri ulu hati (+)
O: Compos mentis
VS: TD:140/100 RR:22x/
N: 80x/
t: 36,5
Pulmo: I: Pengembangan dada kiri < kanan
P: Fremitus raba kanan (+)/ kiri () di SIC V
P: Sonor/Redup di SIC V
A: SDV (+/) di SIC V, ST (-/-)
Ass: Efusi pleura sinistra e/c TB paru dd/ keganasan intrapulmoner dd/ keganasan
ekstrapulmoner dengan dispepsia
Tx: 1. O2 k/p
2. IVFD RL 20 tpm
3.Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
4.Injeksi aminovel 500mg/24 jam
5.R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
6.Vitamin B6 1x1
7.OBH Syrup 3xI C
Plan: 1.Evakuasi cairan pleura
2.Sitologi cairan pleura ulang
3.CT Scan thorax
4.Bronkoskopi
25 September 2012
S: Sesak , batuk jarang-jarang, mual (+), nyeri ulu hati (+)
O: Compos mentis
VS: TD:130/100 RR:22x/
N: 80x/
t: 36,5
Pulmo: I: Pengembangan dada kiri < kanan
P: Fremitus raba kanan (+)/ kiri () di SIC V
P: Sonor/Redup di SIC V
A: SDV (+/) di SIC V, ST (-/-)
Ass: Efusi pleura sinistra e/c TB paru dd/ keganasan intrapulmoner dd/ keganasan
ekstrapulmoner dengan dispepsia
Tx: 1. O2 k/p
2. IVFD RL 20 tpm
3.Injeksi ranitidine 1 ampul/12 jam
4.Injeksi aminovel 500mg/24 jam
5.R/H/Z/E : 450/300/1000/1000
6.Vitamin B6 1x1
7.OBH Syrup 3xI C
Plan: 1.CT Scan thorax dengan kontras
2.Bronkoskopi