LAPORAN KELOMPOK ASUHAN KEPERAWATAN

CLINICAL SKILL II
EMERGENCY

Oleh:

ILA RESALITA

115070201131016

NADIA OKTIFFANY PUTRI

115070201131017

DITA FEBRIANA FATMAWATI

115070201131018

ANISAH PUSPITASARI

115070201131019

RATNA WIRAWATI ROSYIDA

115070201131020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2015

ASKEP NON-TRAUM
1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Usia

: 67 th

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jl. Hasanudin Sanggrahan, Batu

No. Reg

Diagnosa medis
Tanggal MRS
Jam MRS

: CVA
: 25 Maret 2015
: 11.45 WIB

Tanggal pengkajian

: 25 Maret 2015

Jam pengkajian

: 11.46 WIB

II. Data Subyektif

Keluha utama
Keluarga mengatakan pasien badannya menggigil, tidak bisa bicara, keringatan
Provocative
Tidak terkaji ( pasien tidak dapat berbicara)
Quality
Tidak terkaji (pasien tidak dapat berbicara)
Radiasi
Tidak terkaji (pasien tidak dapat berbicara)
Skala
Tidak terkaji (pasien tidak dapat berbicara)
Time
Tidak terkaji (pasien tidak dapat berbicara).
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi, tidak minum obat tetapi minum jamu
tradisional. Sudah 3 hari pasien mengalami batuk, pilek, demam, dan pusing yang
sangat berat. Tekanan darah terakhir sebelum di bawa ke RS adalah 160/100 mmHg
III. Data Obyektif
Airway
Jalan nafas :
paten
tidak paten
v ada
Obstruksi : tidak
Suara nafas : vesikuler/ normal kanan dan kiri
Breathing
Gerakan dada :
Irama nafas :
Pola nafas :

simetris

v cepat
teratur

Retraksi otot dada :

v ada

asimetris

v dangkal
v tidak teratur
N/A

normal

Sesak nafas :

ada

Circulation
Nadi :
teraba
v
Sianosis :

ada

CRT :

RR : 40 x/mnt

tidak teraba
tidak ada

< 2 detik

v
Pendarahan :

N/A

> 2 detik

ya

tidak ada

Disability
Respon :

alert

Kesadaran :
GCS :

CM
Eye = 3

Pupil :

verbal

v delirium
Verbal = 2

pain

unrespon

somnolen
Motorik = 3 (E3V2M3)

Isokor

Reflex cahaya =(+)

Head to toe
Keadaan umum
- Klien tampak lemah.dan gelisah
- Tanda-tanda vital:
BP= 120/90 mmHg
N= 197 x/menit

S= tidak terkaji

RR= 40x/menit
Kepala dan wajah
- Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normal dan simetris, distribusi rambut merata warna
-

hitam campur putih, kulit kepala tidak ada luka, wajah simetris,
Mata
Inspeksi : posisi alis, mata dan kelopak mata simetris, pupil reaksi terhadap
cahaya +/+, isokor 3 mm/ 3 mm, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik
Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada otorhoroe, tidak ada lesi
Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada rinorhea, tidak ada epistaksis, tidak ada
sekret, deviasi septum nasal tidak ada.
Mulut
Inspeksi : Mulut bentuk simetris, tidak sianosis
Leher
Inspeksi : Distensi vena jugularis tidak ada,
Palpasi : deviasi posisi trachea tidak ada.

 Dada
- Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas tampak dalam dan cepat,
penggunaan otot bantu pernafasan, bentuk dada normal
Palpasi : tulang dada tidak ada diformitas
Auskultasi : vesikuler
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (+)
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
Perut dan pinggang
Inspeksi : Abdomen bentuk simetris, asites tidak ada, lesi tidak ada
Palpasi : tidak ada distensi abdomen, ascites (-)
Auskultasi : bising usus +, peristaltik 13x/menit.
Pelvis dan perineum
Inspeksi : Pelvis bentuk simetris
Palpasi: tidak ada penonjolan tulang yang abnormal
genetalia tidak terkaji.
Ekstremitas
Inspeksi: lesi (-)
Palpasi : Akral hangat, CRT < 2
IV. Pemeriksaan Penunjang
ECG
Aritmia / atrial fibrilasi
Darah Lengkap : belum di dapatkan hasilnya, karena pasien sudah dipindahkan ke
ruang rawat inap
V. Therapi
IV Line Na Cl 0,9% : 20 tts/menit
Digoxin 0,25 mg via IV bolus
Oksigen dengan nasal kanul 4 L/menit
Oksigen dengan masker Non Rebreathing 12 lpm
VI. Tindakan Resusitasi
No

Tgl/Jam

Tindakan Resusitasi

Keterangan

25/03/2015
Pemberian Oksigen melalui nasal

11.47

11.48

11.49

Pemasangan IV Line

11.49

11.50

Mengecek GDA
Pemberian oksigen melalui

11.53

Melakukan pemeriksaan ECG

11.51

Pemberian injeksi digoxin

kanul
Pasang monitor TTV, Pulse
Oksimetri

masker NRB

4 L/min
TD : 160/100, HR:180 x/mnt,
RR:32x/mnt, SaO2: 96%
NA CL 0,9% 20 tts/menit
GDA = 203 mg/dl
12 lpm
Aritmia / atrial fibrilasi
0,25 mg via IV bolus

11.55

Pengambilan sample darah vena

12.00

Memasang kateter

Untuk pemeriksaan lab darah

lengkap

2. Analisa data
N
o
1

Tanda
Subjektif
Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat

hipertensi
Keluarga pasien
mengatakan pasien
merasakan sakit kepala
berat sejak 3 hari

Etiologi
Hipertensi
Gangguan sirkulasi darah
di otak

Problem
Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral

Rupture pembuluh darah

otak/emboli sehingga
terjadi penymubatan aliran
darah ke otak
CVA
Resiko ketidakefektifan

Objektif
Pasien tampak lemah
Hasil EKG menujukkan

perfusi jaringan serebral

terjadi atrial fibrilasi/

Aritmia

aritmia
BP= 160/100 mmHg
SaO2 = 96% menjadi

Oengosongan ventrikel

66% setelah 5 menit

Status GCS : E3V4M3

Terbentuk emboli-emboli

tidak sempurna

menuju ke otak
Menyumbat aliran darah ke
otak
CVA
Resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral

DS :

Cva

DO :

Proses regulasi dalam otak

terganggu

1.
2.
3.
4.
5.

RR : 40x/mnt
SaO2 : 66%
Retraksi otot dada
Nafas kusmaul
Pola nafas tidak
teratur
6. dispnea

Ketidakefektifan pola
nafas

Penurunan O2
Respon tubuh untuk
memenuhi kebutuhan O2
Nafas cepat, dangkal
Ketidakefektifan pola nafas

DS :

CVA

DO :

Intoleran aktivitas

Klien tampak lemah,

mengigil, tidak dapat
berbicara

Aliran darah ke otak

menurun

Klien tampak lemah,

mengigil, tidak dapat
berbicara

Intoleran aktivitas

3. Diagnosa keperawatan
No
1
2

Prioritas Diagnosa Keperawatan

Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Ketidakefektifan pola nafas b.d hipoventilasi

Intoleran aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

ASKEP TRAUMA

1. Pengkajian

IDENTITAS
PRIMER SURVEY

No. Rekam Medis ... ... ...

Diagnosa Medis Suspect CKS (EDH)

Nama

: An. T

Jenis Kelamin :L

Agama

: Tidak terkaji

Status Perkawinan : Belum menikah

Pendidikan
TRIAGE

: Blm sekolah
P1

P2

Umur

: 3 tahun

P3

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Anak langsung diam setelah muntah-muntah
Mekanisme Cedera : Pukul 09.00 an. T jatuh dari sepeda motor yang berhenti dan bagian kepala
yang lebih dulu mengenai tanah. Pukul 11.00 an. T muntah dan langsung diam serta penurunan
kesadaran

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

AIRWAY
Jalan nafas : v paten
Obstruksi : tidak ada
Suara nafas : tidak terkaji.

Tidak Baik, Tidak terkaji

tidak paten

Keluhan Lain: Tidak ada

BREATHING
Gerakan dada :

v simetris

Irama nafas :

cepat
v

Pola nafas :

dangkal

teratur

Retraksi otot dada :

Sesak nafas :

ada
ada

CRT :

ada

N/A

tidak ada

> 2 detik

ya

Keluhan Lain: Tidak ada

normal

v N/A

tidak teraba

< 2 detik

Pendarahan
v :

tidak teratur

Keluhan Lain: Tidak ada

CIRCULATION
Nadi :
v teraba
Sianosis :

asimetris

tidak ada

RR : 28 x/mnt

DISABILITY

PRIMER SURVEY

Respon :

alert

Kesadaran :

GCS :
Pupil :

CM

Eye = 3
v

verbal

v
v

pain

delirium

Verbal = 4

unrespon

somnolen

Motorik = 3 (E3V4M3)

Unisokor

Reflex cahaya =

tidak ada

ada

Keluhan Lain : Tidak ada

EXPOSURE
Deformitas : Ya Tidak
Contusio :
Abrasi

v Ya Tidak

: Ya Tidak

Penetrasi : Ya Tidak
Laserasi : Ya Tidak
Edema

: Ya Tidak

SECONDARY SURVEY

Keluhan Lain: Tidak ada

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : An. T jatuh dari sepeda motor yang berhenti dan bagian kepala terlebih
dahulu yang mengenai tanah. Saat ini an. T mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 342
Alergi :Tidak ada
Medikasi : tidak terkaji
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak terkaji
Makan Minum Terakhir: Tidak terkaji

Even/Peristiwa Penyebab:Jatuh dari sepeda motor yang berhenti dan bagian kepala yang lebih
dahulu mengenai tanah
Tanda Vital :
BP :Tidak terkaji

N :100 x/menit

S: Tidak terkaji

RR : 28 x/menit

SaO2: 100%
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi : Terlihat benjolan di bagian kepala sebelah kanan
Palpasi : Tidak terkaji
Dada:
Inspeksi : Pergerakan dada simetris
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji
Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada luka pada perut
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji
Pelvis:
Inspeksi : Tidak terdapat luka
Palpasi : Tidak terkaji
Ektremitas Atas/Bawah:

SECONDARY SURVEY

Inspeksi : Tangan dan kaki ekstensi abnormal

Palpasi : Tidak terkaji
Punggung :
Inspeksi : Tidak terkaji
Palpasi : Tidak terkaji
Neurologis : GCS 342
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN

CT-SCAN

ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...

Hasil : Belum ada hasil

USG

EKG

Tanggal Pengkajian : 25 Maret 2015

Jam

: 11.45 WIB

Keterangan

: Dirujuk ke RS Baptis

TANDA
TANGAN
PENGKA
JI:
NAMA
TERANG
:

2. Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah
Keperawatan

DS :

Cedera kepala

ketidakefektifan

1. Ayah an. T mengatakan, pukul

perfusi

09.00 anaknya jatuh dari

jaringan

otak

sepeda motor yang berhenti

dan bagian kepala yang

Risiko

Perdarahan intrakranial

terlebih dahulu mengenai

tanah
2. Ibu an. T mengatakan anak

Gangguan autoregulasi

hanya menangis dan setelah

itu baik-baik saja, namun pukul
11.00 an. T tiba-tiba muntah
dan langsung diam saja

Risiko ketidakefektifan perfusi

jaringan otak

DO :

7. Tampak benjolan di kepala

sebelah kanan
8. Pupil unisokor
9. Saat pengkajian, an. T terlihat
mual dan akhirnya muntah
10. GCS 342
11. RR = 28 x/menit
DS:
- Orangtua klien mengatakan bahwa
klien jatuh dari sepeda motor yang

Klien jatuh dari sepeda motor

yang berhenti

Resiko Jatuh

berhenti , kepala membentur tanah

terlebih dahulu.
- Sempat bermian sebelum muntah dan
pingsan

Muntah, pingsan

Hematom pada kepala bagian

O:
- GCS 432
- Pupil unisokor
- Hematom pada kepala bagian kanan

kanan, GCS 432, pupil unisokor

Resiko jatuh