FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(FORM LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas
Bulan Laporan
NO

:
:
URAIAN

JUMLAH

KETERANGAN

1 Kelompok /Klub olahraga yang dibina

a. Pendataan kelompok/klub olahraga
b. Pemeriksaan kesehatan
c. Penyuluhan kesehatan olahraga

Kelompok

Kumulatif
Kelompok
Kelompok
Kelompok

2 Pelayanan kesehatan olahraga

a. Konsultasi kesehatan olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani :
* Anak Sekolah
* Orang dewasa
* Calon jemaah haji
c. Penangan cedera akut
d. Pelayanan kesehatan atlet pada event Olahraga

Orang

kasus baru
orang

Mengetahui,
An. Kepala Puskesmas....................

.........................................
NIP....................................

orang
orang
orang
orang
orang

Cirebon..............................
Petugas yang melapor

.......................................
NIP....................................

INSTANSI/KBIH/SEKOLAH

NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

NAMA

Bahrudin
Sholehah
Maemanah
Mujana
Wasiah
Jira Rastal
Lilis Yulianingsih
Siti Maemunah
Een Suhendra
Teti Setiasaih
Riyana
Ika Hartika
Bukhori
Abdul Karim
Titin Iriani
Guntur
Yuyun
Uu Umamah
Oon Mulyono
Masni
Woro Dorojati

: KBIH AN NASHER

UMUR (TH)

JENIS
KELAMIN

Alamat

TB
(dalam
Meter)

70
57
49
57
54
51
50
31
52
47
37
50
39
56
57
54
49
57
61
59
57

L
p
P
L
P
L
P
P
L
P
P
P
L
L
P
L
P
P
L
P
P

Kenanga
kenanga
kenanga
kenanga
kenanga
pasalakan
pasalakan
pasalakan
Tukmudal
Tukmudal
pasalakan
Tukmudal
pasalakan
Tukmudal
Tukmudal
Tukmudal
Tukmudal
Tukmudal
Tukmudal
Kaliwadas
Tukmudal

168
153
146
165
150
165
155
149
169
157
150
151
171
171
149
167
157
149
154
154
155

REGISTER PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI

PUSKESMAS : WATUBELAH
TANGGAL 30 april 2016

BB (kg)
70
55
57
62
67
70
48
49
73
60
70
44
65
85
57
69
67
59
75
58
55

LP

IMT

95
77
84
92
94
96
81
72
91
82
97
69
86
107
92
86
86
93
95
93
92

24.8
23.49
26.74
22.77
30.02
25.71
19.98
22.07
25.56
24.34
31.11
19.29
22.23
29.06
25.67
27.18
27.18
26.58
31.62
24.45
22.89

KATEGORI

TD

NADI
ISTIRAHAT
(x/Menit)

150/90
150/80
200/100
110/80
120/80
150/90
110/80
120/80
160/90
120/90
120/80
90/60
100/70
150/90
160/80
150/90
120/80
110/80
140/80
160/110
150/90

90
84
110
70
68
80
80
82
78
88
64
80
72
98
78
80
80
72
90
80
72

NI

HASIL RIKES
NORMAL

RESTI
v

v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v

NADI
LATIHAN
(x/Menit)

Waktu
Tempuh
(menit)

VO2 MAX

HASIL TES

130
90
130
110
110
110
90
120
100
128
160
130
120
160
158
122
160
168
120
110
120

19`55
24.30
21
12.22
19.4
19.46
19.46
18.28
20.45
24.46
21.57
24.36
12.31
21.3
21.32
14.33
18.35
21.52
21.28
24.39
21.54

23
22
22
32
23
23
23
24
22
22
22
22
31
22
22
28
24
22
22
21
22

cukup
kurang
kurang
cukup
cukup
kurang
cukup
kurang
kurang
kurang
kurang
cukup
cukup
kurang
cukup
cukup
cukup
cukup
kurang
cukup
cukup

KET

REGISTER KONSELIN
PUSKESMAS :
NO

TANGGAL

NAMA

UMUR
(TH)

JENIS
KELAMIN

ALAMAT

GISTER KONSELING KESEHATAN OLAHRAGA

PUSKESMAS :..
PEKERJAAN

LOKASI KONSELING
MASALAH KES/
DLM GEDUNG LUAR GEDUNG KELUHAN KLIEN

ISI KONSELING

TANDA TANGAN
KLIEN

REGISTER PEMBINAAN KELOMPO

PUSKESMAS :

NO TANGGAL

NAMA
KELOMPOK/KLUB OR

JENIS
OLAHRAGA

JUMLAH
ANGGOTA

ALAMAT
KELOMPOK

MBINAAN KELOMPOK KESEHATAN OLAHRAGA

KESMAS :..
JENIS PEMBINAAN
PENDATAAN PEMERIKSAAN KES PENYULUHAN

TEMA /MATERI
PENYULUHAN

LOKASI PEMBINAAN
DLM GEDUNG
PUSKESMAS

OKASI PEMBINAAN
LUAR GEDUNG

BB

TB

70

168

IMT (Kg/m2)

24.80
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Populasi Asia-Pasifik (WHO-Guideline2)

Awas Hati-hati BB Lebih

KATEGORI

KATEGORI
Riskesdas 2007

(WHO-Guideline 1)

Masih Sek

Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur
Kur

Kur
Kur

Kartu Latihan Fisik 12 Minggu (3 Bulan)

Nama :
Umur :
tahun
Minggu ke I
Latihan Fisik :

Sen Sel

L/P:

Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Tanggal :
Minggu ke II
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke III
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke IV
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke V
Rab Kam Jum Sab Ming

Aerobik
I. Senam
II. Jalan Cepat
III. Latihan lainnya
- Kekuatan Otot
- Keseimbangan
Paraf Petugas
Gula Darah Sewaktu
Tekanan Darah
Berat Badan
Keluhan

Minggu keVII
Latihan Fisik :
Aerobik
I. Senam
II. Jalan Cepat
III. Latihan lainnya
- Kekuatan Otot
- Keseimbangan
Paraf Petugas
Gula Darah Sewaktu
Tekanan Darah
Berat Badan
Keluhan

Sen Sel

Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke VIII
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke IX
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu ke X
Rab Kam Jum Sab Ming Sen Sel

Minggu keXI
Rab Kam Jum Sab Ming

Minggu ke VI
Sen Sel

Rab Kam Jum Sab Ming

Minggu ke XII
Sen Sel

Rab Kam Jum Sab Ming