BAB I

PENDAHULUAN
1.1.Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi. Biasanya stroke terjadi pada
usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke pada usia muda. Stroke terjadi
secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling umum adalah karena hipertensi dan penyakit
kardiovaskular. Penanganan stroke harus dilakukan dengan segera karena jika tidak segera
ditangani maka dapat menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat darurat, pasien
yang datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan penatalaksanaan ABC
agar dapat segera tertangani.
1.2. Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk melaporkan kasus trauma kapitis yang
ditemukan dilapangan dan membandingkannya dengan landasan teori yang sesuai. Penyusunan
makalah ini sekaligus dilakukan untuk memenuhi persyaratan kegiatan Kepaniteraan Klinik
Senior (KKS) di Departemen Neurologi Rumah Sakit Tk. II Kesdam I/BB Putri Hijau Medan.
1.3. Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat mengembangkan kemampuan penulis pada umumnya, maupun
pembaca pada khususnya, untuk mengintegrasikan teori yang ada dengan aplikasi kasus yang
ditemui di lapangan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah sehingga
timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi,
pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun dan
sering berakhir dengan kelumpuhan.
2.2 Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi
lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk abnormal, terjadi
hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena,
menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit
jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas

4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)

5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
2.3 Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding

STROKE HEMORAGIK

1.

Perdarahan intra cerebral

Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam
jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid.

2.

Perdarahan sub arachnoid

Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling

sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun
didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang
subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur
peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya.
Peningkatan TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh
darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya
vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan
kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid. Vasospasme ini
dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal
(hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan
O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir
seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan
glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

2.4 Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah
mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuar, dan jumlah aliran darah
kolateral (sekunder atau aksesori)
1.

Kehilangan motorik : hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sesi otak
yang berlawanan, hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh.

2.

Kehilangan komunikasi : disartria (kesulitan bicara), disfasia atau afasia (bicara defektif
atau kehilangan bicara), apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya)

3.

Gangguan persepsi: disfungsi persepsi visual, gangguan hubungan visual-spasial,

kehilangan sensori

4.

Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis

5.

Disfungsi kandung kemih

Stroke Hemoragik
2.5 Komplikasi
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
2.6 Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak, sekitar
daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan awal difokuskan
untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi)
serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a) Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada fase akut.
b) Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c) Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
d) Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darahotak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti
hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan
dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat
dipertahankan.
2.7 Penatalaksanaan Kegawatdaruratan
Penatalaksanaan awal pada pasien stroke yaitu bertujuan untuk mempertahankan jalan napas
dan ventilasi adekuat yang merupakan prioritas.
1.

pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semifowler atau semi telungkup dengan
kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang.

2.

Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif
karena henti pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi ini.

3.

Pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia)

yang gmungkin berkaitan dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas atau
hipoventilasi.

4.

Terapi diuretik diberikan untuk menurunkan edema serebral.

2.7.1 Pengkajian Primer
Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi pada jalan
napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman
napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada.
Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan.
Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi pupil.
Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.
2.7.2 Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe) termasuk
reevaluasi pemeriksaan TTV.
Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Riwayat AMPLE (alergi, medikasi, past illness, last meal,
event/environment) perlu diingat.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka, kontusio atau
fraktuf. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis, thoraks, abdomen, perineum,
muskuloskeletal dan pemeriksaan neurologis juga harus dilakukan dalam secondary
survey.
Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
Tambahan pada secondary survev

Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang

lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT-Scan
kepala, dada, abdomen dan prosedur diagnostik lain.
2.8 Pemeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
1.

Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan

arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau
malformasi vaskular.
2.

Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan

adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial.

3.

CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya

jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya

perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari
hemoragik.
5.

EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan

yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

2.9 Diagnosa Stroke Hemoragik
1) Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak
terhambat
2) Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3) Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan
4)
5)
6)
7)

neurovaskuler
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

8) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 ANAMNESIS

3.1.1. IDENTITAS PRIBADI

Nama

Jaswir

Jenis Kelamin

Laki-Laki

Usia

65 tahun

Suku Bangsa

Padang

Agama

Islam

Status

Menikah

Pekerjaan

Wiraswasta

Tanggal Masuk

18 Oktober 2015

3.1.2 ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama

Nyeri Kepala

Telaah

Os datang dengan keluhan nyeri kepala (+), dan nyeri pada

kepala bagian belakang akibat terjatuh tiba-tiba di kamar mandi tiga hari yang lalu, luka
lecet di kepala bagian belakang (+), kesadaran menurun (-), mual (-), muntah (-), kejang
(-), Os sudah mengalami stroke sejak 6 tahun yang lalu, saat di angkat lengan dan tungkai
sebelah kanan terkulai lemah. Os juga mengeluhkan sulit untuk berjalan. Sejak 6 tahun
yang lalu Os sulit di ajak berkomunikasi , bicara cadel (+), mulut miring ke sebelah
kanan (+), ketika di julurkan lidah miring ke kiri. BAB (+) tidak normal, BAK (+)
normal.
RPT

Hipertensi, DM, Kolesterol, Post Stroke

RPO

(+) Tidak ingat

3.1.3. ANAMNESA TRAKTUS

Traktus sirkulatorius

Berdebar debar (-), Angina (-)

Traktus respiratorius

Sesak nafas (+), batuk (-)

Traktus digestivus

BAB (+) tidak normal

Traktus urogenitalis

BAK (+) normal

Faktor herediter

(-)

Factor familier

(-)

Lain lain

(-)

Kelahiran & pertumbuhan

Dalam batas normal

Imunisasi

Tidak jelas

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Wiraswasta

Perkawinan

Menikah

200/100 mmHg

3.1.4. ANAMNESA KELUARGA

3.1.5. ANAMNESA SOSIAL

3.2 PEMERIKSAAN JASMANI

3.2.1 PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah

Nadi

80x/menit

Frekuensi nafas

24x/menit

Temperature

36,70C

Kulit dan selaput lendir

Dalam batas normal

Kelenjar & getah bening

Dalam batas normal

Persendian

Dalam batas normal

Bulat & medial, ada luka lecet di

Pergerakan

Bebas

Kelainan panca indra

(-)

Rongga mulut dan gigi

Dalam batas normal

Kelenjar parotis

Dalam batas normal

Desah

(-)

3.2.2. KEPALA & LEHER

Bentuk & posisi
kepala bagian belakang

3.2.3. RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga Dada

Rongga Abdomen

Inspeksi

Simetris fusiform

Simetris

Palpasi

Stemfremitus ka=ki

Soepel

Perkusi

Sonor

Timpani

Auskultasi

Vesikuler, Ronkhi (-)

Peristaltik normal

SI,S2 (N) Murmur (-)

3.2.4. GENITALIA
Toucher

Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

3.3.1. SENSORIUM

Compos Mentis

Bentuk

Bulat

Fontanella

Tertutup

Palpasi

Pulsasi a.temporalis, a.carotis reguler

Perkusi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Transluminasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3.2. KRANIUM

3.3.3. PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku kuduk

(-)

Tanda kernig

(-)

Tanda brudzinski I/II

(-)/(-)

3.3.4. PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah

(-)

Sakit kepala

(+)

Kejang

(-)

3.3.5. NERVUS KRANIALIS

NERVUS I

Meatus Nasi Dextra

Meatus Nasi Sinistra

Normosmia

(+)

(+)

Anosmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

Hiposmia

(-)

(-)

NERVUS II

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

Normal

Normal

Normal

(+)

(+)

Menyempit

(-)

(-)

Hemianopsia

(-)

(-)

Scotoma

(-)

(-)

Reflex ancaman

(+)

(+)

Visus
Lapangan pandang

Fundus okuli
Warna

TDP

TDP

Batas

TDP

TDP

Ekskavasio

TDP

TDP

Arteri

TDP

TDP

Vena

TDP

TDP

Okuli Dextra

Okuli Sinistra

NERVUS III, IV, VI

Gerakan bola mata

(+)

(+)

Nistagmus

(-)

(-)

Pupil

Lebar
:
Bentuk
:
RC langsung
:
RC tidak langsung
:
Deviasi konjugasi
:
Dolls eye phenomena:
Strabismus
:

isokor, 3mm
bulat
(+)
(+)
(-)
TDP
(-)

NERVUS V
Motorik
Membuka & menutup mulut
Palpasi otot masseter & temporalis
Kekuatan gigitan

isokor 3mm
bulat
(+)
(+)
(-)
TDP
(-)
Kanan

Kiri

:
:
:

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

:
:

(+)
(+)

(+)
(+)

Sensorik

Kulit
Selaput lendir

Reflex kornea

Langsung
Tidak langsung

:
:

(+)
(+)

Reflex masseter

TDP

TDP

Reflex bersin

TDP

TDP

NERVUS VII

Kanan

(+)
(+)

Kiri

Motorik

Mimik
Kerut kening
Menutup mata
Meniup sekuatnya
Memperlihatkan gigi
Tertawa

:
:
:
:
:
:

Sudut mulut sebelah kanan

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:

TDP
(+)
TDP
TDP

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah

Produksi kelenjar ludah
Hiperakusis
Reflex stapedial

NERVUS VIII

Kanan

TDP
(+)
TDP
TDP
Kiri

Auditorius

Pendengaran
Test rinne
Test weber
Test schwabach

:
:
:
:

(+)
TDP
TDP
TDP

(-)

(+)
TDP
TDP
TDP

Vestibularis

Nistagmus

(-)

Reaksi kalori
Vertigo
Tinnitus

:
(+)
:

TDP

TDP
(+)

(-)

(-)

NERVUS IX, X
Pallatum mole

Medial terangkat

Uvula

Medial

Disfagia

(-)

Disartria

(-)

Disfonia

(-)

Reflex muntah

(+)

Pengecapan 1/3 belakang

Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Fungsi otot Sternocleidomastoideus

(+)

(+)

NERVUS XII
Lidah

Tremor
Atropi
Fasikulasi

Ujung lidah sewaktu istirahat

:
:
:

(-)
(-)
(-)

Medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

Miring sebelah kiri

Tropi

Eutrofi

Tonus otot

Normotonus

Kekuatan otot

:ESD : 55555/55555 ESS: 55555/55555

3.3.6. SISTEM MOTORIK

EID : 55555/55555
Sikap

EIS : 55555/55555

Berbaring

3.3.7. GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

Tremor
Khorea
Ballismus
Mioklonus
Atetosis
Distonia
Spasme
Tic

:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Eksteroseptif

Dalam batas normal

Propioseptif

Dalam batas normal

:
:

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3.8. TEST SENSIBILITAS

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis
Pengenalan 2 titik

Grafestesia

Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3.9. REFLEKS
3.3.9.1. REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps
Triceps
Radioperiost
APR
KPR
Strumple

Kanan

Kiri

:
:
:
:
:
:

(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)

(++)
(++)
(++)
(++)
(++)
(++)

:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Tidak dilakukan pemeriksaan

3.3.9.2. REFLEKS PATOLOGIS

Babinsky
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Hoffman trimmer
Klonus otot
Klonus kaki

3.3.9.3. REFLEKS PRIMITIF

3.3.10. KOORDINASI

Lenggang
Bicara
Menulis
Percobaan apraksia
Mimik
Test telunjuk telunjuk
Test telunjuk hidung:

:
Tidak dilakukan pemeriksaan
:
Dalam batas normal
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
:
Tidak dilakukan pemeriksaan
:
Dalam batas normal
:
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Diadokhokinesia
Test tumit lutut
Test Romberg

:
:
:

Dalam batas normal

Dalam batas normal
Tidak dilakukan pemeriksaan

:
:
:
:
:
:

Merah
Berkeringat
Tidak dilakukan pemeriksaan
BAK (+) Normal
BAB (+) Tidak normal
Tidak dilakukan pemeriksaan

:
:
:

(+)
(-)
(-)

:
:

Bebas
Bebas

3.3.11. VEGETATIF

Vasomotorik
Sudomotorik
Pilo-erektor
Miksi
Defekasi
Potens & libido

3.3.12. VERTEBRA
BENTUK

Normal
Scoliosis
Hiperlordosis

PERGERAKAN

Leher
Pinggang

3.3.13. TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque

(-)

Cross laseque

(-)

Test lhermitte

(-)

Test naffziger

(-)

3.3.14. GEJALA GEJALA SEREBRAL

Ataksia

(-)

Disartria

(-)

Tremor

(-)

Nistagmus

(-)

Fenomena rebound

(-)

Vertigo

Dan lain-lain

(+)
:

(-)

3.3.15. GEJALA GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor

(-)

Rigiditas

(-)

Bradikinesia

(-)

Dan lain lain

(-)

Kesadaran kualitatif

Compos mentis

Ingatan baru

Dalam batas normal

Ingatan lama

Dalam batas normal

:
:

Dalam batas normal

Dalam batas normal

3.3.16. FUNGSI LUHUR

Orientasi

Diri
Tempat

Waktu
Situasi

:
:

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Intelegensia

Dalam batas normal

Daya pertimbangan

Dalam batas normal

Reaksi emosi

Dalam batas normal

:
:

(-)
(-)

(-)

Agnosia fisual
:
Agnosia jari-jari
:
Akalkulia
:
Disorientasi kanan-kiri:

(-)
(-)
(-)
(-)

Afasia

Ekpresif
Represif

Apraksia
Agnosia

3.4 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Seorang laki-laki berusia 65 tahun datang ke Rumah Sakit Tingkat II Kesdam I/BB Putri
Hijau pada tanggal 18 Oktober 2015 dengan keluhan utama nyeri kepala. Os juga mengeluhkan
nyeri kepala bagian belakang akibat terjatuh tiba-tiba di kamar mandi tiga hari yang lalu, dan
terdapat luka lecet di kepala bagian belakang . riwayat muntah (-), riwayat mual (-), pingsan
(-), Riwayat kejang (-). Daya ingat (+). Os sudah mengalami stroke sejak 6 tahun yang lalu, saat
di angkat lengan dan tungkai sebelah kanan terkulai lemah. Os juga mengeluhkan sulit untuk
berjalan. Sejak 6 tahun yang lalu Os sulit di ajak berkomunikasi , bicara cadel (+), mulut miring
ke sebelah kanan (+), ketika di julurkan lidah miring ke kiri. BAB (+) tidak normal, BAK (+)
normal.

STATUS PRESENS
Sensorium
Tekanan Darah
Heart Rate
Respiratory Rate
Temperature
STATUS NEUROLOGIS
Peningkatan TIK

Perangsangan Meningeal

NERVUS KRANIALIS
NI
N II, III
N III, IV, VI
NV
N VII
N VIII
N IX, X
N XI
N XII
REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps / Triceps
KPR / APR
REFLEKS PATOLOGIS
Babinsky
Hoffman / Trommer
KELAINAN MOTORIK
Dalam batas normal

Compos Mentis
200/100 mmHg
80x/menit
24x/menit
36,70C
Muntah (-)
Kejang (-)
Sakit kepala (+)
Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Brudzinski I/II (-/-)
Normosmia
RC +/+ pupil bulat isokor 3mm
Pergerakan bola mata (+) normal
Refleks kornea (+)
Sudut mulut tertarik ke kanan
Pendengaran (+) normal
Gag reflex (+)
Dalam batas normal
Posisi lidah saat istirahat di medial
Posisi lidah saat dijulurkan ke sebelah kiri
Kanan
++/++
Kanan
++/++

Kiri
++/++
Kiri
++/++

Kanan
Kanan
-

Kiri
Kiri
-

3.5 DIAGNOSA
Diagnosa Fungsional : Stroke
Diagnosa Etiologik

: Stroke Hemoragik

Diagnosa Anatomik

: Perdarahan Intraserebral dengan Edema perifokal di ganglia

basalis kanan

Diagnosa Banding

: 1. Stroke Hemoragik
2. Stroke Iskemik

Diagnosa Kerja

: Hemiparesa Sinistra + PN VII UMN Sinistra + PN XII UMN

Dextra ec Post Stroke

3.6 PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit

Amplodipin 1x5g
Neurodex 1x1
Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Inj. Ketorolac

3.7 RENCANA PROSEDUR DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah rutin
Head CT scan

3.8 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Laju endap darah

g%
%
103/mm3
103/mm3
Mm

12,1
41,2
6.900
306.000
12

13-16
40-48
5-10
150-400
<10