LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S
DENGAN GASTRITIS
Di Ruang Bougenvile A

KEP. SISTEM DIGESTIVE B

DI SUSUN OLEH : (KELOMPOK 3)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

DWINURASITA HARINI
PETRUS NGONGO BULU
WINA FITRIANI
TRI MANDANI
DARIUS DUNDU AHING
PASKALIA UMI ASTUTI

(2014610040)
(2014610119)
(2014610153)
(2014610143)
(2014610031)
(2014610116)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUAWANA TUNGGADEWI
MALANG
2016
Laporan Pendahuluan
Gastristis
I.

DEFINISI

1. Gastritis adalah inflamasi dari dinding lambung terutama pada mukosa gaster. (Hadi,
1995)
2. Gastritis adalah suatu peradangan mukosa lambung yang dapat bersifat akut, kronik,
difus atau lokal. (Price & Wilson, 1992)
3. Gastritis adalah peradangan lokal atau menyebar pada mukosa lambung, yang
berkembang bila mekanisme protektif mukosa dipenuhi dengan bakteri atau bahan
iritan lain. (Charlene J, Reeves, 2001)
II.

KLASIFIKASI
Gastritis dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Gastritis akut
Merupakan lesi mukosa akut berupa erosi dan pendarahan akibat faktor-faktor agresik/
akibat gangguan sirkulasi akut mukosa lambung.
2. Gastritis Kronik
Penyebabnya tidak jelas, sering bersifat multifaktor dengan perjalanan klinik yang
bervariasi.

III.

ETIOLOGI
1. Gastristis akut
Merupakan inflamasi akut dari dinding lambung, biasanya terbatas pada mukosanya saja.
Gastritis eksogen akut, disebabkan faktur dari luar yang terdiri dari beberapa
bagian:
a. Gastritis eksogen akut yang simple, disebabkan oleh :
~ Makanan dan minuman panas yang dapat merusak mukosa lambung, seperti
rempah-rempah, alcohol dan sebagainya.
~ Obat-obatan seperti, digitalis, iodium, SF, kortison, dsb.
b. Gastritis akute korosiva, disebabkan oleh:
~ Obat-obatan seperti : Analgetik, Anti inflamasi, antibiotik dsb.
~ Bahan kimia dan minuman yang bersifat korosif, bahan alkali yang kuat seperti,
soda, kaustik, (non-hydroxide) korosif sublimat.
2. Gastritis Kronis
Merupakan suatu inflamasi kronik yang terjadi pada waktu lama pada permukaan mukosa
lambung, penyebabnya belum diketahui secara langsung, namun diduga disebabkan
oleh :
1. Bakteri, infeksi stapilococcus (akute) mungkin pada akhirnya akan menjadi kronis.
2. Infeksi lokal, infeksi pada sinus, gigi dan post nasal dapat menimbulkan gastritis.
3. Alkohol dapat menyebabkan kelainan pada mukosa lambung.
4. Faktor, psikologis dapat menimbulkan hipersekresi asam lambung.

IV.

PATOFISIOLOGI

Bahan-bahan makanan, minuman, obat maupun zat kimia yang masuk kedalam
lambung menyebabkan iritasi atau erosi pada mukosanya sehingga lambung kehilangan
barrier (pelindung). Selanjutnya terjadi peningkatan difusi balik ion hidrogen. Gangguan
difusi pada mukosa dan penngkatan sekresi asam lambung yang meningkat / banyak.
Asam lambung dan enzim-enzim pencernaan. Kemudian menginvasi mukosa lambung
dan terjadilah reaksi peradangan.
Demikian juga terjadi peradangan dilambung karena invasi langsung pada sel-sel
dinding lambung oleh bakteri dan terinfeksi. Peradangan ini termanifestasi seperti
perasaan perih di epigastrium, rasa panas / terbakar dan nyeri tekan.Spasme lambung juga
mengalami peningkatan diiringi gangguan pada spinkter esophagus sehingga terjadi
mual-mual sampai muntah. Bila iritasi / erosi pada mukosa lambung sampai pada
jaringan lambung dan mengenai pembuluh darah. Sehingga kontinuitasnya terputus dapat
mennimbulkan hematemesis maupun melena.
V.

MANIFESTASI KLINIS
1. Gastritis Akut
Gastritis Akute Eksogen Simple :
- Nyeri epigastrik mendadak.
- Nausea yang di susul dengan vomitus.
- Saat serangan pasien berkeringat, gelisah, sakit perut, dan kadang
disertai panas serta tachicardi.
- Biasanya dalam 1-2 hari sembuh kembali.
Gastritis Akute Eksogen Korosiva :
- Pasien kolaps dengan kulit yang dingin.
- Tachicardi dan sianosis.
- Perasaan seperti terbakar, pada epigastrium.
- Nyeri hebat / kolik.
Gastritis Infeksiosa Akute :
- Anoreksia
- Perasaan tertekan pada epigastrium.
- Vumitus.
- Hematemisis
Gastritis Hegmonos Akute :
- Nyeri hebat mendadak di epigastrium.
- Neusia.
- Rasa tegang pada epigastrium.
- Vomitus.
- Panas tinggi dan lemas
- Tachipneu.
- Lidah kering sedikit ekterik.
- Tachicardi
- Sianosis pada ektremitas.
- Diare.
- Abdomen lembek.
- leukositosis
2. Gastritis Kronis

Gastritis Superfisialis
- Rasa tertekan yang samar pada epigastrium.
- Penurunan BB.
- Kembung / rasa penuh pada epigastrium.
- Nousea.
- Rasa perih sebelun dan sesudah makan.
- Terasa pusing.
- Vomitus.
Gastritis Atropikan
- Rasa tertekan pada epigastrium.
- Anorexia.
- Rasa penuh pada perut.
- Nousea.
- Keluar angin pada mulut.
- Vumitus.
- Mudah tersinggung.
- Gelisah.
- Mulut dan tenggorokan terasa kering.
Gastritis Hypertropik Kronik
- Nyeri pada epigastrium yang tidak selalu berkurang setelah minum
-

VI.

susu.
Nyeri biasanya timbul pada malam hari.
Kadang disertai melena.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan ini meliputi :
1) Pemeriksaan Darah
Tes ini digunakan untuk memeriksa adanya antibodi H. Pylori dalam darah. Hasil
test yang positif menunjukan bahwa pasien pernah kontak dengan bakteri pada
suatu waktu dalam hidupnya, tapi itu tidak menunjukan bahwa pasien tersebut
terkena infeksi. Tes darah dapat juga dilakukan untuk memeriksa Anemia, yang
terjadi akibat pendarahan lambung akibat Gastritis.
2) Pemeriksaan Pernafasan
Tes ini dapat menentukan apakah pasien terinfeksi oleh bakteri H. Pylori atau
tidak.
3) Pemeriksaan Feses
Tes ini memeriksa apakah terdapat H. Pylori dalam feses atau tidak. Hasil yang
positif mengindikasikan terjadi infeksi. Pemeriksaan juga dilakukan terhadap
adanya darah dalam feses. Hal ini menunjukan adanya perdarahan pada lambung.
4) Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas
Dengan test ini dapat terlihat adanya ketidaknormalan pada saluran cerna bagian
atas yang mungkin tidak terlihat dengan sinar-X. Test ini dilakukan dengan cara
memesukan sebuah selang kecil yang fleksibel (endoskop) melalui mulut dan
masuk kedalam Esopagus, lambung dan bagian atas usus kecil. Tenggorokan akan

terlebih dahulu dimati-rasakan (anestesi) sebelum endoskop dimasukan untuk

memastikan pasien merasa nyaman menjalani test ini. Jika ada jaringan dalam
saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil sedikit sampel
(biopsi) dari jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa kelaboratorium
untuk diperiksa. Test ini memakan waktu kurang lebih 20 sampai 30 menit. Pasien
biasanya tidak langsung disuruh pulang ketika selesai test ini, tetapi harus
menunggu sampai efek dari anestesi menghilang, kurang lebih satu atau dua jam.
Hampir tidak ada resiko akibat test ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah rasa
tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop.
5) Ronsen Saluran Cerna Bagian Atas
Test ini akan melihat adanya tanda-tanda Gastritis atau penyakit pencernaan
lainnya. Biasanya pasien akan diminta menelan cairan Barium terlebih dahulu
sebelum dilakukan Ronsen. Cairan ini akan melapisi saluran cerna dan akan
terlihat lebih jelas ketika dironsen.
VII.

PENATALAKSANAAN
1. Gastritis Akut
Gastritis Eksogen Akute Simple
- Fase akute, istirahat total 1-2 hari.
- Hari I sebaiknya jangan diberikan makan, setelah mual dan muntah berkurang,
-

coba berikan teh hangat dan air minum.

Hari kedua berikan susu hangat, benintton dengan garam terutama setelah

banyak muntah.
- Hari ketiga boleh makan bubur dan bisa makan lembek lainnya.
- Kolaborasi medik :
1. Pemberian cairan.
2. Antimentek untuk mengurangi muntah ~ Sotatik.
3. Anti spasmodik untuk memperbaiki spasme otot.
Gastritis Infektiosa Akute
- Pengaturan diet.
- Beri makanan lembek dan tidak merangsang mual dan muntah.
- Kolaborasi medik :
1. Pemberian antibiotik untuk penanganan factor penyebab.
2. Pembrian anti spasmodik.
Gastritis Hegmonos Akute.
- Pengaturan diet.
- Pada abses lokal perlu dilakukan drainase.
- Pada pasien dengan hegmonos dispus perlu gastriktomy.
- Kolaborasi medik :
1. Antibiotik untuk penanganan faktor penyebab.

2. Gastritis Kronis
Gastritis Superfisialis.
- Istirahat yang cukup.
- Pemberian makanan yang cair utuk penderita yang mengalami erosi dan

VIII.

perdarahan sedikit.
- Makanan lembek untuk yang tidak terjadi perdarahan.
- Kolaborasi medik :
1. Pemberian anti spasmodic.
Gastritis Atropikan.
- Setelah makan sebaiknya istirahat untuk mnecegah terjadinya neusea dan
vumitus.
- Beri makanan lembek dan porsi kecil tapi sering.
- Kolaborasi medik :
1. Pemberian anti spasmodik.
2. Beri ekstrak hati, Vit. B12, dan zat besi.
Gastritis Hypertropikan.
- Istirahat yang cukup.
- Hindari merokok.
- Beri makanan cair dan lembek.
- Kolaborasi medik :
1. Anti spasmodik.
2. Anti perdarahan k/p

KOMPLIKASI
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan menelan,
dapat berakhir sebagai syak hemoragik. Khusus untuk perdarahan SCBA, perlu
dibedakan dengan tukak peptik. Gambaran klinis yang diperhatikan hamper sama.
Namun pada tukak peptik penyebab utamanya adalah infeksi Helicobakter pytori, sebesar
100% pada hikak duodenum dan 60-90% pada tikak lambung. Diagnosis pasti dapat di
tegakkan dengan endoskopi.

a. Gastritis Akute
- Perdarahan saluran cerna atas, hingga anemia dan kematian.
- Ulkus pada lambung.
- Perforasi lambung.
b. Gastritis Kronis
- Gangguan penyerapan Vitamin B12 karena atropi lambung dan akan terjadi
-

IX.

anemia pernisiosa.
Gangguan penyerapan zat besi.
Penyempitan daearah fillorus.
Kanker lambung.

PROGNOSIS
Infeksi lambung pada umumnya mempunyai prognosis ysng baik, gastritis akut
dan Kronik tidak ada yang mati, kematian di jumpai pada waktu perdarahan yang berat
shock yang tidak teratasi, efus, lambung yang berat dan infeksi, Kematian dapat juga
disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan rumah sakit yang kurang baik dan
bersih, kematian terjadi pada kasus berat yaitu muncul pada komplikasi sistem saraf,
kardiovaskuler, pernapasan, darah dan organ lain.

PATHWAY

KASUS:

Tn. S umur 35 tahun dengan pendidikan SMA, seorang wiraswasta. Seorang kepala keluarga
Tlogomas RT/RW 05/01 kota malang, masuk RSSA tanggal 19 April 2016, No. RM 8680,
Diagnosa medis Gastritis.Penanggung jawab: nama Ny. N 33 tahun, Tlogomas RT/RW 05/01
kota malang, istri, ibu rumah tangga.
Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hatinya) terasa perih dan panas, pasien juga mengatakan
lemas dan tidak nafsu makan,sering mual dan muntah. nyeri terasa seperti di remas-remas, skala
nyeri 7, nyeri hilang timbul. Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya pernah berobat ke
puskesmas tetapi selama 3 hari minum obat yang diberikan, pasien tidak merasakan adanya
perubahan kondisi. Kemudian dokter merujuk pasien ke RS.Saiful Anwar Malang. Pasien datang
ke IGD RS.Saiful Anwar Malang pada hari Rabu 19 April 2016 jam 08.00, setelah di lakukan
pemeriksaan di dapatkan: Kesadaran: compos mentis E : 4 V : 5 M : 6. Tampak pucat dan lemas,
Saat di cek tanda-tanda vital TD: 110/60 mmHg, N : 97 x/menit, RR : 24 x/menit, S: 37,2 C.
Berat badan sebelum sakit : 60 kg,setelah sakit BB : 55Kg dan tinggi badan : 173 cm. dan nyeri
pada saat epigastrium di tekan. Dibeikan Infus RL 20 tpm (tetes per menit), Injeksi:
Cefotaxime (1gr),Ranitidine(2x1 mg),Oral :Antasida (3x500 mg) .Pasien juga mengatakan tidak
memiliki riwayat alegi apapun

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN GASTRITIS

No. Register

: 8680

Ruang

: Bougenvile A

Tanggal/Jam MRS

: 19 April 2016/ 08.00 WIB

Tanggal Pengkajian

: 19 April 2016

Diagnosa Medis

: Gastritis

I.

PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
TTL
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
b. Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Hubungan dengan px
Alamat

: Tn. S
: Laki-laki
: 35 tahun
: Malang,20 Desember 1980
: Islam
: Indonesia
: SMA
: Swasta
: Jl. Intan, Tlogomas Malang
: Ny. N
: 33 tahun
: Perempuan
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Istri
: Jl. Intan, Tlogomas Malang

c. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hatinya) terasa perih dan panas, pasien
mengatakan tidak nafsu makan,sering mual dan muntah.
P : klien terlihat meringis saat epigastrium ditekan
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di ulu hati / epigastrium
S : skala 7 (skala nyeri 0 10)
T : nyeri hilang timbul saat epigastrium ditekan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merasakan nyeri pada bagian perut (ulu hati) sejak 1 minggu yang lalu
pada pagi hari setelah bangun tidur. Lalu pasien datang ke RS pada pukul 08.00

untuk memeriksakan dirinya di dapatkan pemeriksaan TD : 110/60 mmHg, N : 97

x/menit, RR : 24 x/menit, S: 37,2 C. dan nyeri pada saat epigastrium di tekan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien dan keluarga mengatakan sebelumnya pernah berobat ke puskesmas tetapi
selama 3 hari minum obat yang diberikan, pasien tidak merasakan adanya
perubahan kondisi.
4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada memiliki alergi dengan obat-obatan maupun
makanan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami penyakit ini
sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan.
Genogram : Belum terkaji
d. Pola Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi
Sebelum sakit:
Makan tidak teratur 1-2x sehari .Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7
gelas ( 1500-1700cc) setiap hari.
Setelah Sakit:
Pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis1/4 porsi karena pasien merasa
mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien
minum air putih habis 4-5 gelas(1000-1200cc) setiap hari.
2. Eliminasi
Sebelum sakit :
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi
-

lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak
ada kesulitan dalam BAK.

Setelah sakit :
-

Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB

dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil),

warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6xsehari warna kekuningan,

bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

3. Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:

Pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidurpukul 22.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Setelah sakit :
Pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam
sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.
4. Aktifitas Fisik
Sebelum sakit :
Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun
alat bantu.
Setelah sakit :
Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan,
pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan
dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di
tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.
5. Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam seminggu,
ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Setelah sakit :
Pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak
memakai sabun.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
: Pasien tampak lemah
Kesadaran
: CM (Composmentis) 4-5-6
Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/60 mmHg
- N : 97 x/menit
- RR : 24 x/menit
- S: 37,2 C.
Pemeriksaan Antropi
-

Sebelum sakit
BB : 60 Kg
- Setelah sakit
BB : 55 Kg
- Tinggi badan : 173 cm
2) Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.

c. Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
d. Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
f. Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan
gusi.
g. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.
h. Dada dan Thorak
Inspeksi
: bentuk simetris
Palpasi
: tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi
: suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi
: bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)
i. Abdomen
Inspeks
: simetris, datar
Palpasi
: ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus 8x/menit
j. Ekstremitas
Ekstremitas atas
: terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan
kiri, tidak terdapat odema.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak
odema.
k. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
3)
-

Terapi Dan Penatalaksanaan

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi : Cefotaxime (1gr), Ranitidin (2x1 mg)
Oral :Antasida (3x500 mg)

II.

ANALISA DATA
Nama
: Tn.S
Ruang
: Bougenvile A
No. reg
: 8680

No
1.

Data Fokus

Etiologi
Peradangan pada dinding

Masalah
Nyeri akut

Pemenuhan nutrisi tidak

Ketidakseimbangan

adekuat

nutrisi kurang dari

DS:
- Pasien mengatakan kalau daerah ulu mukosa lambung (gaster)
hatinya terasa panas dan terbakar
- Pasien mengatakan kalau nyerinya
hilang timbul jika epigastrium di tekan
DO:
Pasien tampak kesakitan ketika
epigastrium ditekan.
P : klien terlihat meringis saat epigastrium
ditekan
Q : nyeri seperti diremas-remas
R : di ulu hati / epigastrium
S : skala 7 (skala nyeri 0 10)
T : nyeri hilang timbul saat epigastrium
ditekan.

1
2. DS :
- Tn.S sering merasa mual dan muntah
-Tn.S mengatakan tidak selera makan
DO :
-Tn. S tampak lemah dan pucat
-Kesadaran Tn.S Composmentis
TTV :
TD : 110/60 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 24 x/menit
S
1

: 37,2 C.

kebutuhan tubuh

III.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama
: Tn.S
Ruang
: Bougenvile A
No. Reg
: 8680

No
1.
2.

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
pemenuhan nutrisi tidak adekuat.

IV.

INTERVENSI
Nama
: Tn.S
Ruang
: Bougenvile A
No. Reg
: 8680

Tanggal

No.

19 April

Dx
1. Nyeri akut
Defenisi : Pengalaman sensori

2016

Diagnosa Keperawatan

NOC
Pain Level
Pain Control
Comfort Level

NIC
Pain Management:
- Lakukan pengkajian nyeri

dan emosional yang tidak

Kriteria hasil:

secara komprehensif

menyenangkan yang muncul

Mampu mengontrol

termasuk lokasi,

akibat kerusakan jaringan yang

nyeri (tahu penyebab

karakteristik, durasi,

actual atau potensial atau

nyeri, mampu

frekuensi, kualitas, dan

digambarkan dalam hal

menggunakan teknik

kerusakan sedemikian rupa

nonfarmakologi untuk

(International Association for the

mengurangi nyeri,

dari ketidaknyamanan
- Pilih dan lakukan

study of pain): awitan yang tiba-

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa

penanganan nyeri

tiba atau lambat dari intensitas

ringan hingga beratdengan akhir

nyeri berkurang

yang dapat diantisipasi atau

dengan menggunakan

diprediksi dan berlangsung <6

manajemen nyeri
Mampu mengenali

bulan.
Batasan karakteristik:
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Mengekspresikan perilaku

(meringis, gelisah)
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Melaporkan nyeri secara
verbal

Factor yang berhubungan:

Agen cidera (mis; biologis,

nyeri (skala,
intensitas,frekuensi

dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri

factor presipitasi
- Observai reaksi non verbal

(farmakologi,
nonfarmakologi dan
inter personal)
- Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan
dokter jika keluhan dan

berkurang

tindakan nyeri tidak

berhasil
Analgesic administration:
-

Tentukan lokasi,
karakteristik,

zat kimia, fisik,psikologis)

kualitas,dan derajat
nyeri sebelum
-

pemberian obat
Tentukan pilihan
analgesic tergantung

tipe dan beratnya nyeri

Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic

pertama kali
Evaluasi efektifitas
analgesic, tanda dan

19 April
2016

2. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Defenisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik:
Nyeri abdomen
Kurang makan
Ketidakmampuan memakan

Nutritional Status:
Nutritional Status:

Factor biologis
Ketidakmampuan menelan
makanan

untuk menentukan

food and fluid intake

Nutritional Status:

jumlah kalori dan nutrisi

nutrient intake
Weight control

yang dibutuhkan pasien

- Anjurkan pasien untuk

Kriteria hasil :

meningkatkan intake Fe
- Berikan makanan yang

Adanya peningkatan

terpilih (sudah

berat badan sesuai

makanan
Factor yang berhubungan:

gejala
Nutrition management:
- Kolaborasi dengan ahli gizi

dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi

badan
Mampu

dikonsultasi dengan ahli

gizi)
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan

mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda

malnutrisi
Menunjukan
peningkatan fungi

nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring:
-

BB paien dalam batas

normal
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak

pengecapan dari

menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

selama jam makan

Monitor mual muntah

V.

Tanggal

IMPLEMENTASI
Nama
: Tn.S
Ruang
: Bougenvile A
No. Reg
: 8680
No.

Jam

Implementasi

dx
19 April

1.

08.00

2016

19 April

Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor

2.

10.00

presipitasi
Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Memonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic

pertama kali
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasi dengan

ahli gizi)
Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

2016

VI.

EVALUASI
Nama
: Tn.S
Ruang
: Bougenvile A
No. reg
: 8680

Tanggal
19 April

No. dx
1.

2016

Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyerinya berkurang
O : Pasien tampak tidak meringis kesakitan lagi ketika
epigastrium di tekan
P : klien terlihat meringis saat epigastrium ditekan,
Q: nyeri seperti diremas-remas,
R : di ulu hati / epigastrium,
S : skala 3 (skala nyeri 0 10),
T : nyeri hilang timbul saat epigastrium ditekan.
A: Nyeri akut teratasi sebagian

19 April
2016

2.

P : intervensi dilanjutkan
S : pasien mengatakan mengatakan tidak selera makan dan
sering mual muntah
O : pasien tampak segar tidak lemah dan pucat
TTV :
TD : 110/80 mmHg

N : 90 x/menit
RR: 28 x/menit
BB : 56 Kg (naik 1 menit)
S

: 37,2 C.

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan