FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA

NIM

KELAS

N
o

Aspek penilaian

I.

Kriteria bobot

KOMPONEN RUMAH
a. Tidak ada

Langit-langit

b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan

rawan kecelakaan
c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan

Dinding

Lantai

Jendela kamar
tidur

Ventilasi

c. Permanen (tembok/pasangan batu bata

yang diplester), papan kedap air

2
0

b. Papan/anyaman bambu dekat dengan

tanah/plesteran yang retak dan berdebu

c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung)

b. Ada

b. Ada

0
1
0
1
0

b. Ada, luas ventilasi permanen < 10%

dari luas lantai

c. Ada, luas ventilasi permanen > 10%

dari luas lantai

a. Tidak ada
Lubang asap
dapur

a. Tidak ada

6.

b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan

bata atau batu yang tidak diplester/papan
tidak kedap air

a. Tidak ada
Jendela ruang
keluarga

a. Tidak ada

b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari

luas lantai dapur

Bobot

31

a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman

bambu/ilalang)

a. Tanah

Nilai

0
1

c.

Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari

luas lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhaust fan/ada
peralatan lain yang sejenis

a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk

membaca)
b.
Pencahayaan

Kurang terang, sehingga kurang jelas

untuk dipergunakan membaca dengan
normal

c. Terang dan tidak silau sehingga dapat

dipergunakan untuk membaca dengan
norma

II.

SARANA SANITASI

a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat kesehatan
Sarana air bersih
(SGL/
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi
SPT/PP/KU/PAH)
syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri

a.

Tidak ada

b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada

tutup, disalurkan ke sungai/kolam
Jamban (sarana
pembuangan
kotoran)

3 Sarana
pembuangan air
limbah (SPAL)

Sarana
pembuangan

c. Ada, bukan leher angsa ada ditutup

(leher angsa), disalurkan ke
sungai/kolam

25
0
1

2
3
4
0
1

d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic

tank

e. Ada, leher angsa, septic tank

a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak

teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak dengan sumber air <
10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari
sumber air (jarak dengan sumer air > 10
m)

0
1
2

e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup

(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut)

a. Tidak ada

b. Ada, tapi kedap air dan tidak ada

tutup
sampah (tempat
sampah)

c. Ada, kedap air dan tidak bertutup

d. Ada, kedap air dan bertutup

III.

1
2
3

PERILAKU PENGHUNI

a. Tidak pernah dibuka

Membuka jendela
kamar

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah dibuka

Membuka jendela
ruang keluarga

b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

a. Tidak pernah
Membersihkan
halaman rumah

b. Kadang- kadang
c. Setiap hari

a.
Membuang tinja
bayi dan balita ke
jamban

Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/

sembarangan

b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari ke jamban

5
Membuang
sampah
ke tempat sampah

44
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2

a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/

sembarangan

b. Kadang-kadang dibuang ke tempat

sampah

c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

TOTAL HASIL PENILAIAN

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot