TUGAS FARMAKOLOGI

(Case challenge)

NAMA
NIM

: SITI RAHMAH
: G1A113026

Dosen pembimbing :
dr. Anggelia Puspasari

MEDICAL FACULTY UNIVERSITY OF JAMBI

2015/2016

Case study 3

Ms Jones, 49 years of age, presents with symptomatic anaemia after being on

dual anti-platelet therapy (aspirin and ticagrelor) for 18 months for a non-ST
segment elevation acute coronary syndrome, which was treated conservatively.
She complains of frequent nosebleeds and heavy periods. A gastroscopy shows
mild erosive gastritis.

How would you review her antiplatelet therapy to balance her risk of bleeding
and the risk of a recurrent coronary event? Describe rational evidence based!

Jawaban : case 3
Sindrom jantung koroner akut: stabil Angina atau Non-ST-segmen elevasi MI :
Digunakan dalam kombinasi dengan aspirin untuk mengurangi risiko kejadian atau
serebrovaskular pada pasien dengan non-ST-segmen elevasi (NSTE) sindrom
koroner akut (ACS NSTE), termasuk angina tidak stabil dan non-ST-segmen elevasi
MI (NSTEMI). Digunakan pada pasien yang mendapat perawatan medis atau
dengan intervensi koroner (misalnya PCI dengan atau tanpa stenting arteri koroner,
CABG). Penggunaan jangka panjang yang direkomendasikan oleh ACCP sebagai
alternatif untuk aspirin pada pasien dengan angina tidak stabil atau NSTEMI,
termasuk mereka yang menjalani CABG, yang alergi terhadap aspirin.
Direkomendasikan oleh ACC / AHA dan dokter lain sebagai tambahan untuk terapi
akut dengan heparin dan aspirin pada pasien dengan NSTE ACS yang dikelola
secara medis dan pada mereka yang menjalani PCI yang tidak berisiko tinggi untuk
pendarahan.
Terapi antiplatelet dual-obat (aspirin dan clopidogrel atau prasugrel) yang
direkomendasikan oleh ACC / AHA untuk pasien dengan pasti atau mungkin
NSTEMI pada mereka yang memilih pendekatan invasif. Mulai pengobatan sedini
mungkin sebelum atau pada saat PCI dan terus untuk 1 bulan, idealnya 1 tahun
pada pasien yang tidak berisiko tinggi untuk pendarahan.
Keseimbangan potensi manfaat dari pretreatment dengan clopidogrel pada pasien
yang menjalani PCI terhadap peningkatan risiko pendarahan seharusnya CABG

darurat dibutuhkan. Penghentian sementara terapi 5-10 hari sebelum CABG dan
memulai terapi dalam hubungannya dengan aspirin setelah prosedur tersebut,
Pada pasien yang menjalani PCI dengan kontraindikasi mutlak untuk aspirin, ACCP
menyatakan bahwa pretreatment dengan clopidogrel dan / atau inhibitor GP IIb /
IIIa-reseptor adalah layak.
Setelah implantasi bare-metal stent arteri koroner pada pasien dengan risiko rendah
untuk perdarahan, ACC / AHA saat ini menyarankan penggunaan dalam kombinasi
dengan aspirin untuk 1 bulan, idealnya untuk 12 bulan.
Setelah penempatan stent bare-metal pada pasien berisiko tinggi untuk perdarahan,
ACC / AHA merekomendasikan penggunaan terapi jangka pendek (minimal 2
minggu) dengan clopidogrel dan aspirin. Terapi Berkepanjangan dual-obat (12
bulan) dengan clopidogrel dan aspirin direkomendasikan pada pasien dengan obateluting stent (DES) yang tidak berisiko tinggi pendarahan.
Pengunaan dosis :
Oral:
loading 300-mg dosis awal segera di diagnosis, maka 75 mg per hari diberikan dengan
aspirin setiap hari selama 1 bulan, idealnya untuk 1 tahun pada pasien dengan risiko
rendah pendarahan.
Kebanyakan pasien umumnya telah menerima bersamaan heparin akut.
Pasien alergi atau intoleran terhadap aspirin: 300-mg dosis pemuatan, indefinitely.10
kemudian 75 mg sehari lanjutan, Direncanakan PCI: 300-600 mg sebagai dosis muatan
sedini mungkin sebelum atau pada saat prosedur dengan aspirin, kemudian 75 mg sekali
sehari selama 1 tahun pada pasien dengan risiko rendah pendarahan, dosis pemuatan
yang lebih besar (misalnya, 900 mg) digunakan untuk mencapai tingkat yang lebih
tinggi dari aktivitas antiplatelet lebih cepat, tetapi efikasi dan keamanan tidak diketahui.
Direncanakan PCI pada pasien tidak dapat mentoleransi aspirin: 600-mg dosis muatan
24 jam sebelum prosedur, diikuti oleh 75 mg sekali sehari.
Pasien yang menjalani CABG: 75 mg sekali sehari dengan aspirin, dimulai pasca
operasi dan berlanjut selama 9-12 bulan.

Pasien yang menjalani CABG yang alergi terhadap aspirin: ACCP merekomendasikan
inisiasi loading dosis 300 mg clopidogrel 6 jam setelah prosedur, diikuti oleh 75 mg
sekali sehari, terus tanpa batas.
Setelah implantasi stent bare-metal: 75 mg sekali sehari dengan aspirin untuk 1 bulan.
Idealnya, terus selama 12 bulan dalam hubungannya dengan terapi aspirin harian pada
pasien dengan risiko rendah untuk pendarahan. Pada pasien yang berisiko tinggi
perdarahan dianggap lebih besar daripada manfaat yang diharapkan, mengelola
clopidogrel dengan aspirin selama minimal 2 minggu.
Setelah obat-eluting stent (DES) implantasi: 75 mg sekali sehari dengan aspirin selama
12 bulan pada pasien yang tidak berisiko tinggi untuk pendarahan.

Case 1

Ed, a 45-year-old black man, experienced sudden excruciating chest pain while
seated at his desk at work. His coworkers called for help. On arrival, emergency
medical services personnel found him slumped on his desk but conscious. He
appeared anxious, was sweating but afebrile, and reported having difficulties
breathing. He was given sublingual nitroglycerin. On the way to the hospital, his
chest pain intensified and he was given intravenous (IV) bolus morphine.

On arrival at the hospital, he was given a loading dose of aspirin. His medical
history was unremarkable with no history of diabetes, hypertension,
hyperlipidemia, or smoking. He was not taking any medications or recreational
drugs. Physical examination, laboratory tests, and an electrocardiogram (ECG)
were performed, and the results are summarized in Table 1.

Evaluation
Physical examination
Vital signs
Blood pressure
Heart rate
Respiratory rate
Lung auscultation
Cardiac auscultation

Result

105/65 mm Hg
62 beats/min
14 breaths/min
Clear
Normal S1 and S2

Jugular vein
ECG
ST-segment

Laboratory
White blood cell count
Creatinine
Troponin T

No distention
3 to 6 mm elevation in
leads II, III, aVF, and V5
through V6
18,300 cells/mm3
2.5 mg/dL
0.04 ng/mL

Case 1

The patient was taken for emergent coronary angiography on the basis of his test
results. Unfractionated heparin (UFH) was initiated, and angiography was
performed. Angiography revealed complete occlusion in his mid right coronary
artery (RCA) and 30% stenosis in his left anterior descending coronary artery
(LAD). Primary percutaneous coronary intervention (PCI) was a clear
indication.

At the time of PCI, which additional antithrombotic therapy (or therapies) would
be appropriate for Ed? Describe rational evidence based!

a. Prasugrel or ticagrelor
b. Clopidogrel
c. Glycoprotein (GP) IIb/IIIa receptor antagonist
d. Clopidogrel plus a GP IIb/IIIa receptor antagonist
e. Prasugrel or ticagrelor plus a GP IIb/IIIa receptor antagonist
Case 1 Continued: Primary PCI

At the time of PCI, prasugrel was initiated, per Ed's choice, at a loading dose of
60 mg and abciximab at 0.25-mg/kg IV bolus followed by 0.125 g/kg/min. A
drug-eluting stent (DES) was deployed in his RCA, with excellent angiographic

results. After 4 hours of bed rest, IV therapies were discontinued. He was

discharged after 48 hours per hospital protocol.
How would you manage Ed's antithrombotic therapy after primary PCI? Describe
rational evidence based!
a. Initiate a low-molecular-weight heparin (LMWH)
b. Initiate dose-adjusted warfarin
c. Initiate another loading dose of prasugrel followed by a maintenance dose
d. Initiate a maintenance dose of prasugrel

In which situation would prasugrel not have been a good choice for Ed?
Describe rational evidence based!

a. If he had diabetes
b. If he is on a diet
c. If he had a moderate bleeding risk
Case 5
5. A newborn male was diagnosed with severe hemophilia A (< 1%) at birth. The
patient has not had a significant bleeding episode. The mother indicates a cousin
had hemophilia and had problems with inhibition after being treated with factor
VIII.

The

parents

want

the

patient

to

undergo

circumcision.

How would you treat this patient? Describe rational evidence based!
Postpone the surgery until the patient is older
Treat with recombinant factor VIII (rFVIII) prior to surgery
Give factor VIIa prior to his circumcision
If he had a history of stroke
Jawaban : case
Nomor 1 dan 5