Laporan Kasus Individu

Total Intravena Anestesi (TIVA) pada Pasien

Bronkoskopi

Disusun Oleh:
Annisa Ul Hasanah
1108114688
Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2015

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas pasien
Nama

: Tn. LH

Status

: menikah

Umur

: 57 tahun

No RM

: 90 72 75

Jenis kelamin : Laki-laki

Tgl operasi

: 26 November 2015

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Jl. Yos sudarso No. 34

Agama

: Kristen

Rumbai
Pembiayaan

: BPJS

ANAMNESIS
Keluhan utama :
Batuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengeluhkan batuk sesekali sejak 2 bulan yang lalu, kadang berdahak,

darah (-).
Pasien mengeluh susah BAK sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit dan
berobat ke poli urologi lalu dinyatakan mengalami pembesaran kelenjar
prostat. Pasien direncanakan untuk TURP, sebelum dilakukan tindakan pada
pasien dilakukan rontgen thoraks dan ditemukan ada nya gambaran berbentuk

massa bulat pada paru pasien sebelah kiri.

Pasien juga merasakan sesak terutama bila sering beraktivitas dan pada saat

batuk.
Demam (-), penurunan berat badan (+), penurunan nafsu makan (-),
berkeringat dimalam hari (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Tidak ada riwayat TB

Ada riwayat Asma
Tidak ada riwayat Alergi makanan dan obat-obatan
Ada riwayat hipertensi
Riwayat DM disangkal pasien dan gula darah tidak pernah di periksa

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat dalam anggota keluarga pernah menderita TB, Asma, DM,
hipertensi.
Riwayat sosial ekonomi, kebiasaan :

Pasien bekerja sebagai pedagang

Merokok (+) 1-2 bungkus setiap hari. Mulai merokok sejak berumur 10 tahun.
Konsumsi alkohol (+)

Riwayat operasi : tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat anestesi sebelumnya: tidak ada riwayat pembiusan sebelumnya
AMPLE
A: Tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan
M: pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P: Asma (+), TB (-), hipertensi (+), DM (-)
L: pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi
E: tidak ada riwayat operasi sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: tampak sakit ringan

Kesadaran

: komposmentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 78 kali / menit

Napas

: 18 kali/ menit

Suhu

: 36oC

Berat badan

: 63 kg

Tinggi badan

: 165 cm

IMT

: 23,3

Airway

clear, tidak ada sumbatan jalan napas

suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
frekuensi pernapasan 18 kali/ menit
penilaian LEMON:
L (look): tidak terdapat kelainan
E (evaluasion): jarak antara gigi seri pasien 3 jari
Jarak tulang hyoid dengan dagu 3 jari

Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari

M (mallapati score): grade 1
O (obstruction) : tidak ada
N (neck mobility): tidak ada keterbatasan gerakan kepala
Breathing

Suara napas vesikuler

Tidak ada retraksi
Tidak ada penggunaan otot-otot bantu penapasan

Circulation

Akral hangat, tidak pucat

HR (heart rate) 78 kali/ menit
CRT < 2 detik
Tekanan darah 130/80 mmHg

Disability
GCS=15, E=4, V=5 ,M=6
Exposure
Pasien dapat berjalan.
Pemeriksaan kepala dan leher
Mata: tidak anemis, tidak ikterik
Mulut : gigi palsu (-)
Laring : massa (-)
Mandibula: deformitas (-)
Leher: pergerakan normal, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Pemeriksaan thorax
PARU

Inspeksi

: pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan

Perkusi

: sonor di lapangan paru kanan, redup pada SIK 3-5 paru sinistra

Palpasi

: Vokal fremitus lebih kuat di thoraks sinistra

Auskultasi

: vesikuler (+), melemah di thoraks sebelah kiri SIK 3-5

JANTUNG
Inspeksi

: IC tidak terlihat

Perkusi

: batas jantung kiri dan kanan linea midclavicularis sinistra dan linea
sternalis dekstra.

Palpasi

: IC teraba di SIK 5 linea mid clavicula sinistra

Auskultasi

: suara jantung S1 dan S2, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: abdomen datar, tidak terdapar bekas luka

Auskultasi

: bunyi bising usus 8 kali/ menit

Palpasi

: tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh permukaan abdomen, tidak

ada pembesaran hepar.

Perkusi

: terdengar suara timpani

Pemeriksaan ekstremitas
CRT <2 detik
Akral hangat
Edem (-)
Kuku sianosis (-)
Pemeriksaan penunjang
Darahrutin
Hb
Ht
Leukosit

: 12,9 g/dL
: 38,5 %
: 7,9 x103/mm3

Trombosit
Rbc

: 273.000/mm3
: 4,24 x106/mm3

Kimia darah
Ureum
Creatinine
AST
ALT
Alb

: 56,8 mg/dl
: 1,94 mg/dl
: 22,1 IU/L
: 23 U/L
: 3,7 g/dl

Rontgen thorax:
Tampak perselubungan inhomogen di paru kiri
Kesan : suspect nodul soliter paru sinistra
Pemeriksaan penunjang yang disarankan : EKG
DIAGNOSIS KERJA: suspek Ca paru
TINDAKAN: Bronkoskopi
ANESTESI: TIVA
STATUS ASA: ASA II
PERSIAPAN PASIEN:

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi

Pasien diinstruksikan mandi sebelum menjalani tindakan, menjaga oral

higyene, serta berdoa.

Pasien tidak menggunakan gigi palsu
Memasang akses intravena (18 G) dan memberikan loading kristaloid
Pasien diminta melepas perhiasan
Dikamar operasi pasien dipasangkan saturasi O2 dan tekanan darah. Evaluasi
saturasi O2, nadi dan tekanan darah. Pada pasien ini didapatkan nadi pre
anestesi 80kali, tekanan darah 100/80 mmHg, saturasi O2 99%

PERSIAPAN PERALATAN

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung(connector), face

mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung

dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.

Mempersiapkan alat general anestesi yaitu stetoskop dan laringoscope,
oropharynx tube (guedel). ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5. Spuit 20 cc,
introducer, hipafix (plaster) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran

5x3 cm, konektor dan selang suction.

Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, dan10 cc dan kapas alkohol.

PERSIAPAN OBAT

Fentanyl 0,05 mg/cc

1g x 63 kg = 63 g/ 0,063 mg - 3g x 63= 189 g/ 0,189 mg
Profopol 200mg/20cc
2mg x 63 kg = 126 mg- 2,5 mg x 63kg=157,6 mg
Metochlorpramide 5 mg/ml
Dexamethasone 5 mg/cc

TAHAPAN ANESTESI
1

Premedikasi
Pemberian cairan 500cc-1000cc.
Fentanyl 100g

Induksi
Profopol 150 mg

Instruksi post op di Recovery Room

-

Monitor tanda tanda vital setiap 15 menit

Tidak puasa/ boleh makan dan minum.
Post op, pasien sadar dengan 1 bantal atau posisi 300,
Selesai operasi, pasien dapat makan/minum.
Jika kondisi sudah stabil selama pemantauan, pasien dapat dipindahkan.

Penilaian Aldrete Score (dewasa)

Nilai Warna

Merah muda, 2

Pucat, 1

Sianosis, 0

Pernapasan

Dapat bernapas dalam dan batuk, 2

Dangkal namun pertukaran udara adekuat, 1

Apnoea atau obstruksi, 0

Sirkulasi

Tekanan darah menyimpang <20% dari normal, 2

Tekanan darah menyimpang 20-50 % dari normal, 1

Tekanan darah menyimpang >50% dari normal, 0

Kesadaran

Sadar, siaga dan orientasi, 2

Bangun namun cepat kembali tertidur, 1

Tidak berespons, 0

Aktivitas

Seluruh ekstremitas dapat digerakkan, 2

Dua ekstremitas dapat digerakkan,1

Tidak bergerak, 0

Jika jumlahnya > 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan

Pada pasien ini dapat dipindahkan ke ruangan karena nilai aldrete score 9

PEMBAHASAN
Pada pasien

di atas dari pre operasi (anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang) pada anamnesis pasien mengaku merasa batuk sesekali

yang kadang berdahak namu tidak berdarah. Pada pemeriksaan fisik terdapat bunyi
redup diparu sebelah kiri, vokal fremitus menguat di thoraks sebelah kiri . Pada
pemeriksaan penunjang yaitu rongent thorax terdapat ampak perselubungan
inhomogen di paru kiri kesan suspect nodul soliter paru sinistra.
Total intravena anestesi merupakan standard untuk tindakan bronkoskopi. Hal
ini disebabkan karena TIVA dapat mempertahankan oksigen.
Puasa

jam

dimaksudkan

untuk

mengosongkan

lambung

hingga

meminimalisir resiko regurgitasi isi asam lambung ke jalan napas pada pasien selama
dan sesudah prosedur anestesi. Infus NaCl atau Ringer Laktat diberikan sebanyak
500-1000 ml bertujuan untuk mengganti cairan selama pasien berpuasa. Mengukur
tekanan darah, nadi, saturasi oksigen di kamar operasi sebelum tindakan berlansung,
hal ini dimaksudkan untuk memastikan keadaan pasien dalam keadaan yang baik,
siap untuk di lakukan tindakan. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anestesi 78 kali,
tekanan darah 130/80 mmHg, saturasi O2 99%.
Pada saat tindakan akan di lakukan diberikan obat pre medikasi terlebih
dahulu yaitu Dexamethason 5 mg, Fentanyl 100 g. Dexamethason diberikan agar
dapat mengurangi hipersekresi bronkus. Dan fentanyl di berikan sebagai analgetik.
Setelah itu diberikan induksi propofol yang membuat pasien tertidur. Bronkoskopi
berlansung selama 15 menit.
Setelah bronkoskopi selesai pasien di masukan ke ruangan recovery untuk
dipantau keadaannya dan dihitung Aldrete Scorenya, pada pasien ini dapat
dipindahkan ke ruangan karena Aldrete scorenya berjumlah 9.