IKATAN

DOKTER ANAK INDONESIA

Unit Kerja Koordinasi Endokrinologi
CLINICAL PATHWAYS
PERAWAKAN PENDEK (ICD 10: E34.3)

Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan
Pemeriksaan/ asesmen klinis

BB.....kg

TB.....cm

Ruang Rawat:

Kelas

Nomor Rekam Medis:

Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 4
Bulan 6

Tanggal keluar
Jam
Bulan 9 Tarif

Hari 1

Minggu 2-4

Bulan 2

Bulan 3

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Antropome
tri lengkap

Antropome
tri lengkap

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

Plot dalam
kurva

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Pemeriksa
an
neurologis

Status
pubertas

Status
pubertas

Pemeriksaan Penunjang:

Darah
perifer
lengkap

Vitamin D

IGF-1

IGF-1

IGF-1

Sampel
darah

Sampel
darah

Sampel
darah

Analisis
kromosom

Urinalisis
Kultur urin

GH
stimulation
test

LED
Ureum,
kreatinin,

Bone
survey
MRI kepala

AGD
Kalsium,
alkali
fosfatase
FT4, TSH
IGF-1
Bone age
Tindakan:

Sampel
darah

GH
stimulation
test
Radiologis

Obat

Nutrisi :

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Mobilisasi:

Bebas

Konsultasi

Nutrisi
Metabolik

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal
bebas

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

bebas

bebas

bebas

bebas

Bebas

Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi Kesehatan

Rencana perawatan

edukasi
Rawat
jalan

Diagnosis
etiologi
perawakan
pendek
tegak

Diagnosis
etiologi
perawakan
pendek
tegak

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Edukasi
Rawat
jalan

edukasi
Rawat
jalan

edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Varians:
Sindrom turner
Gagal ginjal kronik
Tiroditis hashimoto
Nama DPJP
Tanda tangan
Jumlah Biaya

Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan
Pemeriksaan/ asesmen klinis

Pemeriksaan Penunjang:

Tindakan:

BB.....kg

TB.....cm

Ruang Rawat:

Kelas

Nomor Rekam Medis:

Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 24
Bulan 27

Tanggal keluar
Jam
Bulan 30 Tarif

Bulan 12

Bulan 15

Bulan 18

Bulan 21

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Bone age

Bone age

Gula darah

Gula darah

Profil lipid
Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Profil lipid
Pengambil
an Sampel
darah

Obat

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

Nutrisi :

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Mobilisasi:

Bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

bebas

Bebas

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
Edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Konsultasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi Kesehatan

Rencana perawatan
Varians:
Sindrom turner
Gagal ginjal kronik
Hipotiroid didapat
Nama DPJP
Tanda tangan

Jumlah Biaya

Nama Pasien:

Umur

Diagnosis Awal:

Kode ICD 10 :

Aktivitas Pelayanan
Pemeriksaan/ asesmen klinis

Pemeriksaan Penunjang:

BB.....kg

TB.....cm

Ruang Rawat:

Kelas

Nomor Rekam Medis:

Tgl masuk:.
Jam :
Bulan 45
Bulan 48

Tanggal keluar
Jam
Bulan 52 Tarif

Bulan 33

Bulan 36

Bulan 39

Bulan 42

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

Anamnesis
lengkap

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

BB, TB

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Gambaran
a disformik

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Pemeriksa
an
neurologis

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

Status
pubertas

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

IGF-1

Bone age

Bone age

Gula darah

Gula darah
Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

Profil lipid
Pengambil
an Sampel
darah

Pengambil
an Sampel
darah

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

Tindakan:

Pengambil
an Sampel
darah

Profil lipid
Pengambil
an Sampel
darah

Obat

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

GH, 0,250,5
mcg/kg/har
i, Subkutan

Nutrisi :

Mobilisasi:

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal
bebas

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal
bebas

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal
bebas

Sesuai
dengan
berat
badan
ideal

Bebas

bebas

bebas

Bebas

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Tinggi
badan
bertambah

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
Edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Kecepatan
tumbuh
bertambah
edukasi
Rawat
jalan

Konsultasi
Hasil (outcome)

Pendidikan/ Promosi Kesehatan

Rencana perawatan
Varians:
Sindrom turner
Gagal ginjal kronik
Hipotiroid didapat
Nama DPJP
Tanda tangan

Jumlah Biaya

Diagnosis Akhir:
Utama
1. ......
2. .......
Penyerta
Komplikasi

1.
2.
1.
2.

Kode ICD 10

Jenis Tindakan:

......
......
......
......

Ketua Departemen/ Komite Medik

Kode ICD 9 CM

Anamnesis dan Edukasi

Pemeriksaan Fisik
Pengambilan darah vena
Bone survey
Bone age
Injeksi hormon
MRI kepala
CT scan kepala

89.03
89.07
32.99
88.31
88.23
99.24
88.91
87.04

Verifikator Rumah Sakit/Departemen/SMF/Bagian

: