PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN WALENRANG
DESA LALONG
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
NOMOR
: 27/08/DL-SKTM/ /20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lalong, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Anak :
Nama
: Arnol Matana
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Lalong, 03 Januari 2006
Pekerjaan
: Pelajar
Agama
: Kristen
Alamat
: Dusun Uraso, Desa Lalong, Kec. Walenrang Kab. Luwu
Anak Kandung dari :
Bapak :
Nama
: Adrianto Matana
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bastem, 05 Mei 1969
Pekerjaan
: Petani / Pekebun
Agama
: Kristen
Alamat
: Dusun Uraso, Desa Lalong, Kec. Walenrang Kab. Luwu
Ibu :
Nama
: Ramin
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Toraja, 10 Mei 1970
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Agama
: Kristen
Alamat
: Dusun Uraso, Desa Lalong, Kec. Walenrang Kab. Luwu
Adalah benar-benar penduduk Desa Lalong , Dusun Uraso, Kecamatan Walenrang kabupaten Luwu
benar yang bersangkutan diatas berasal Dari keluarga kurang mampu, olehnya itu diberikan Surat
Keterangan Tidak Mampu untuk Bea Siswa di SDN 94 Lalong.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Camat Walenrang

________________________

Lalong,
A/n. Kepala Desa Lalong
SEKDES

LILIS SURYANI PAIRI, S.A.P

NIP. 19801123.200906.2.001