BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

:
:
:

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2

EP 3

EP 4

:
Elemen Penilaian

SKOR

1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyangdisediakan
berdasarkanprioritas

SKOR Maksimal
10

2.Tersediainformasitentangjenispelayanandanjadwal
pelayanan.

10

3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasidengan
masyarakat.

10

4.AdaInformasitentangkebutuhandanharapan
masyarakatyangdikumpulkanmelaluisurveiataukegiatan
lainnya.
10

EP 5

5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
analisiskebutuhanmasyarakatdenganmelibatkan
masyarakatdansektorterkaityangbersifatkomprehensif,
meliputipromotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10

Ep 6

Jumlah
Kriteria 1.1.2.

6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,danPelaksana
Kegiatanmenyelaraskanantarakebutuhandanharapan
masyarakatdenganvisi,misi,fungsidantugaspokok
Puskesmas
0

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1.

1.Penggunapelayanandiikutsertakansecaraaktifuntuk
memberikanumpanbaliktentangmutu,kinerjapelayanan
dankepuasanterhadappelayananPuskesmas
10

EP 2
EP 3

2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapanmasyarakat
tentangmutupelayanan
3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakatterhadap
mutupelayanandalamrangkamemberikankepuasanbagi
penggunapelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Peluangpengembangandalampenyelenggaraanupaya
Puskesmasdanpelayanandiidentifikasidanditanggapi
untukperbaikan
10

EP 2

EP 3

2.Didorongadanyainovasidalampengembangan
pelayanan,dandiupayakanpemenuhankebutuhansumber
daya
3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkandalam
pelayananuntukmemperbaikimutupelayanandalamrangka
memberikankepuasankepadapenggunapelayanan.

Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)disusun
berdasarkanRencanaLimaTahunanPuskesmas,melalui
analisiskebutuhanmasyarakat.
10

EP 2

2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)Puskesmas
sesuaidengananggaranyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotauntuktahunberjalan.
10

0.00%

EP 3
EP 4
EP 5

3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecaralintas
programdanlintassektoral.

10

4.RUKdanRPKmerupakanrencanaterintegrasidari
berbagaiUpayaPuskesmas.

10

5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaanKegiatan
(RPK)denganRencanaUsulankegiatan(RUK)dan
RencanaLimaTahunanPuskesmas.

Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Adamekanismemonitoringyangdilakukanoleh
PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmasuntukmenjaminbahwapelaksanamelaksanakan
kegiatansesuaidenganperencanaanoperasional.
10

EP 2

2.Adaindikatoryangdigunakanuntukmonitoringdan
menilaiprosespelaksanaandanpencapaianhasilpelayanan.
10

EP 3

3.Adamekanismeuntukmelaksanakanmonitoring
penyelenggaraanpelayanandantindaklanjutnyabaikoleh
PimpinanPuskesmasmaupunPenanggungjawabUpaya
Puskesmas.
10

EP 4

Jumlah
Kriteria 1.2.1

4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisiterhadap
perencanaanoperasionaljikadiperlukanberdasarkanhasil
monitoringpencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
0

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1

1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuaidenganPeraturan
PerundangandanPedomandariKementerianKesehatan
untukmemenuhikebutuhandanharapanmasyarakat
10

EP 2

2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenispelayanan
yangdisediakanolehPuskesmasdanmemanfaatkanjenisjenispelayananyangdisediakantersebut.

Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintasprogrammaupun
lintassektoralmendapatinformasiyangmemadaitentang
tujuan,sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatanPuskesmas
10

EP 2

2.Adapenyampaianinformasidansosialisasiyangjelasdan
tepatberkaitandenganprogramkesehatandanpelayanan
yangdisediakanolehPuskesmaskepadamasyarakatdan
pihakterkait.

Jumlah

10
20

1.2.3.
EP 1

SKOR

SKOR Maksimal

1.Puskesmasmudahdijangkauolehpenggunapelayanan
10

EP 2

2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberikemudahan
bagipelangganuntukmemperolehpelayanan
10

EP 3

3.Tersediapelayanansesuaijadwalyangditentukan.
10

EP 4

4.Teknologidanmekanismekerjadalampenyelenggaraan
pelayananmemudahkanaksesterhadapmasyarakat.
10

0.00%

Ep 5

5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasikemudahan
aksesmasyarakatterhadappelayanan.

Ep 6

6.Tersediaakseskomunikasidenganpengeloladan
pelaksanauntukmembantupenggunapelayanandalam
memperolehpelayanansesuaikebutuhanspesifikpengguna
pelayanan.

10

Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1

1.AdakejelasanjadwalpelaksanaankegiatanPuskesmas.

EP 2

2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakatibersama.

EP 3

3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwaldanrencana
yangdisusun

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

1.Adakoordinasidanintegrasidalampenyelenggaraan
pelayanandanUpayaPuskesmasdenganpihakterkait,
sehinggaterjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10

EP 2
EP 3

2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaankegiatan
didokumentasikan.

10

3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahspesifik
yangadadalamprosespenyelenggaraanpelayanandan
UpayaPuskesmas,untukkemudiandilakukankoreksidan
pencegahanagartidakterulangkembali
10

0.00%

EP 4

4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalahyang
potensialterjadidalamprosespenyelenggaraanpelayanan
dandilakukanupayapencegahan.
10

EP 5

5.Penyelenggarapelayanansecarakonsistenmengupayakan
agarpelaksanaankegiatandilakukandengantertibdan
akuratagarmemenuhiharapandankebutuhanpelanggan.
10

EP 6

6.Informasiyangakuratdankonsistendiberikankepada
penggunapelayanandanpihakterkait.
10

EP 7

7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhikebutuhandan
harapanpenggunapelayanan
10

EP 8

8.Adakemudahanbagipelaksanapelayananuntuk
memperolehbantuankonsultatifjikamembutuhkan
10

EP 9

9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasidalam
pelaksanaankegiatanpelayanan
10

EP 10

10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertibadministrasi,dan
dukungantehnologisehinggapelaksanaanpelayanan
minimaldarikesalahan,tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10

EP 11
Jumlah
Kriteria 1.2.6.

11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandaripimpinan
Puskesmas
0

10
110

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1

1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerimakeluhandan
umpanbalikdaripenggunapelayanan,maupunpihakterkait
tentangpelayanandanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
10

EP 2
EP 3
EP 4

2.Keluhandanumpanbalikdirespons,diidentifikasi,
dianalisa,danditindaklanjuti

10

3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadapkeluhandan
umpanbalik.

10

4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjutkeluhan/umpanbalik.

Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaiankinerjayang
dilakukanolehPimpinanPuskesmasdanPelanggungjawab
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas
10

EP 2

EP 3
EP 4

2.Penilaiankinerjadifokuskanuntukmeningkatkankinerja
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas

10

3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukanpenilaian
kinerja

10

4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapancakupanUpaya
Puskesmasuntukmencapaiindikatordalammengukur
kinerjaPuskesmassesuaidengantargetyangditetapkanoleh
DinasKesehatanKabupaten/Kota
10

EP 5

Jumlah
Kriteria 1.3.2.

5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukansecara
periodikuntukmengetahuikemajuandanhasilpelaksanaan
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas
0

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

EP 1
EP 2

1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisisdandiumpan
balikkanpadapihakterkait

10

2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkandenganacuan
standarataujikadimungkinkandilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain
10

EP 3

3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukmemperbaiki
kinerjapelaksanaankegiatanPuskesmas
10

EP 4
EP 5

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntukperencanaan
periodeberikutnya

10

5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnyadilaporkan
kepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota
0

10
50

0.00%

0
590
0.00%

layanan Puskesmas (PPP)

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.II. K
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantataruangdaerah

EP 3

3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

EP 4

4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku

1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmasyang
mempertimbangkantataruangdaerahdanrasiojumlahpenduduk
danketersediaanpelayanankesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1

1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyangpermanen.

EP 2

2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggalatauunitkerja
yanglain.

EP 3

3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratanlingkunganyang
sehat.

Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1

1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldankebutuhan
pelayanan

EP 2

2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dankenyamanan.

EP 3

3.Pengaturanruangmengakomodasikepentinganorangdengan
disabilitas,anak-anak,danorangusialanjut

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2

1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapprasarana
Puskesmas

EP 3

3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanprasarana
Puskesmas

EP 4

4.DilakukanmonitoringterhadapfungsiprasaranaPuskesmasyang
ada

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring

Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1

1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuaijenispelayanan
yangdisediakan

EP 2

2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadapperalatanmedis
dannonmedis

EP 3

3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaanperalatanmedis
dannonmedis

EP 4

4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatanmedisdannon
medis

EP 5
EP 6

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannonmedisyang
perludikalibrasi

EP 7

7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukanizinmemiliki
izinyangberlaku

Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratanpenanggungjawab
sesuaidenganyangditetapkan.

Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1

1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuaidengankebutuhan
danpelayananyangdisediakan

EP 2

2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiapjenistenaga
yangdibutuhkan

EP 3

3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhantenagasesuai
denganyangdipersyaratkan

EP 4

4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenagayangbekerjadi
Puskesmas

EP 5

5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,keperawatan,dan
tenagakesehatanyanglaindipenuhi

Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1

1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota

EP 2

2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
Program/UpayaPuskesmas

EP 3

3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipadaposisi-posisi
yangadapadastruktur

Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1

1.Adauraiantugas,tanggungjawabdankewenanganyangberkait
denganstrukturorganisasiPuskesmas

EP 2

2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
karyawanmemahamitugas,tanggungjawabdanperandalam
penyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmas.

EP 3

3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraiantugas

Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2

1.DilakukankajianterhadapstrukturorganisasiPuskesmassecara
periodik
2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/penyempurnaan
struktur

Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1

1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensisebagaiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,danPelaksana
Kegiatan.

EP 2

2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmasdankaryawan
sesuaidenganstandarkompetensi.

EP 3

3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusunberdasarkan
kebutuhan

EP 4

4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuaidengankompetensi,
pendidikan,pelatihan,keterampilandanpengalaman

EP 5

5.Adadokumenbuktikompetensidanhasilpengembangan
pengeloladanpelaksanapelayanan

EP 6

6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadappengeloladan
pelaksanapelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1

1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanakegiatanyang
baruuntukmengikutiorientasidanpelatihan.

EP 2

2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawanbarubaik
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,
maupunPelaksanakegiatandantersediakurikulumpelatihan
orientasi.

EP 3

3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatanuntukmengikuti
seminarataukesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.

Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1

1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilaiPuskesmasyang
menjadiacuandalampenyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2

2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantatanilaidantujuan
Puskesmaskepadapelaksanapelayanan,danmasyarakat

EP 3

3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilaidantujuan,serta
menjaminbahwatatanilaidantujuanrelevandengankebutuhan
danharapanpenggunapelayanan

EP 4

4.AdamekanismeuntukmenilaiapakahkinerjaPuskesmassejalan
denganvisi,misi,tujuandantatanilaiPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1

1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinanPuskesmas
mengarahkandanmendukungPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanadalammenjalankantugasdantanggung
jawabmereka.

EP 2

2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayananuntukmencapai
tujuanyangditetapkan.

EP 3

3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpayaPuskesmas
yangefektif.

EP 4

4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyangdibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1

1.AdakejelasantanggungjawabPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatan
untukmemfasilitasikegiatanpembangunanberwawasankesehatan
danpemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.

EP 2

2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasiperanserta
masyarakatdalampembangunanberwawasankesehatandanUpaya
Puskesmas.

EP 3

3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakatdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1

1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadapakuntabilitas
PenanggungjawabUpayaPuskesmasolehPimpinanPuskesmas
untukmengetahuiapakahtujuanpelayanantercapaidantidak
menyimpangdarivisi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.

EP 2

2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasianwewenangdari
Pimpinandan/atauPenanggungjawabUpayaPuskesmaskepada
PelaksanaKegiatanapabilameninggalkantugas.

EP 3

3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalikdaripelaksana
kegiatankepadaPenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PimpinanPuskesmasuntukperbaikankinerjadantindaklanjut.

Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1

1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiidentifikasi.

EP 2
EP 3

2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasidenganpihakpihakterkait.

EP 4

4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihakterkaitdalam
penyelenggaraanUpayaPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1

1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/ataupanduan
mutu/kinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraanuntuktiap
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 3

3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmassesuaikebutuhan.

EP 4

4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelasuntuk
pengendaliandokumendanpengendalianrekamanpelaksanaan
kegiatan.

EP 5

5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusunpedomandan
prosedur.

Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1

1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasiinternaldisemua
tingkatmanajemen.

EP 2
EP 3

2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasidanmembahas
pelaksanaandanpermasalahandalampelaksanaanUpaya/Kegiatan
Puskesmas.

EP 4

4.Komunikasiinternaldilaksanakandandidokumentasikan.

EP 5

5.Adatindaklanjutyangnyataterhadaprekomendasihasil
komunikasiinternal.

Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1

1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.

EP 2

2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisikoakibat
penyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.

EP 3

3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadapgangguan/dampak
negatifterhadaplingkungan,untukmencegahterjadinyadampak
tersebut.

Jumlah
KRITERIA
EP 1

EP 2

2.3.14.

1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitaspelayanan
kesehatanyangadadiwilayahkerjaPuskesmas
2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayanankesehatandenganjadualdanpenanggungjawab
yangjelas

EP 3

3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaringfasilitas
pelayankesehatandilaksanakansesuairencana.

EP 4
EP 5

4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporanterhadap
pelaksanaankegiatanpembinaanjaringandanjejaringfasilitas
pelayanankesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1

1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanadalampengelolaananggaran
Puskesmasmulaidariperencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.

EP 2

2.AdakejelasantanggungjawabpengelolakeuanganPuskesmas.

EP 3

3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggarandalam
pelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas.

EP 4
EP 5

4.Adakejelasanpembukuan.
5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaiankinerja
pengelolakeuanganPuskesmas.

EP 6
Jumlah

6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2

1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelolakeuangan.

EP 3

3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,peraturanyang
berlakudanrencanaanggaranyangdisusunsesuaidenganrencana
operasional.

EP 4

4.LaporandanPertanggungjawabankeuangandilaksanakansesuai
ketentuanyangberlaku.

EP 5

5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangandanhasilnya
ditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1

1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyangharustersediadi
Puskesmas.

EP 2

2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,danretrieving
(pencariankembali)data.

EP 3

3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiprosesmenjadiinformasi.

EP 4

4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusiinformasikepada
pihak-pihakyangmembutuhkandanberhakmemperolehinformasi.

EP 5

5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadappengelolaandata
daninformasi.

Jumlah
KRITERIA
EP 1

2.4.1.

1.AdakejelasanhakdankewajibanpenggunaPuskesmas.

EP 2

2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-pihakyangterkait
tentanghakdankewajibanmereka.

EP 3

3.AdakebijakandanprosedurpemyelenggaraanPuskesmas
mencerminkanpemenuhanterhadaphakdankewajibanpengguna.

Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1

EP 2

1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersamaolehpimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksana
dalammelaksanakanUpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,misi,tatanilai,dan
tujuanPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1

1.AdapenunjukkansecarajelaspetugaspengelolaKontrak/
PerjanjianKerjaSama

EP 2

2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamayangjelasdan
sesuaidenganperaturanyangberlaku.

EP 3

3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSamaadakejelasan,
kegiatanyangharusdilakukan,perandantanggungjawabmasingmasingpihak,personilyangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,
indikatordanstandarkinerja,masaberlakunyaKontrak/Perjanjian
KerjaSama,proseskalauterjadiperbedaanpendapat,termasukbila
terjadipemutusanhubungankerja.

Jumlah
KRITERIA 2.5.2.

EP 1

1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapadapihakketiga
dalammelaksanakankegiatan.

EP 2

2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelolapelayanan
terhadappihakketigaberdasarkanindikatordanstandarkinerja.

EP 3

3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdanevaluasi

Jumlah
KRITERIA
EP 1

2.6.1.

1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventarisPuskesmas.

EP 2

2.AdadaftarinventarissaranadanperalatanPuskesmasyang
digunakanuntukpelayananmaupununtukpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.

EP 3

3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadanperalatan
Puskesmas.

EP 4

4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatansesuaiprogram
kerja.

EP 5

5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadanperalatanyang
memenuhipersyaratan.

EP 6

6.AdaprogramkerjakebersihanlingkunganPuskesmas.

EP 7

7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmassesuaidengan
programkerja.

EP 8

8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baikrodaempat
maupunrodadua.

EP 9

9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuaiprogramkerja

EP 10
Jumlah

10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

:
:
:
:

SKOR

SKOR Maksimal

10
10

10
0

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

0.00%

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10
10
10
10

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10
10

10

0.00%

50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10

10
10

10
60

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
40

0.00%

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal
10

0.00%

10

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
10

0
SKOR

10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10
10

0.00%

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
20

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10
10
10
10
10
10

10
10
100

0.00%

0
1210
0.00%

an dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawabmanajemenmutu.

EP 2

2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawabPenanggungjawab
manajemenmutu.

EP 3

3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusunbersamaoleh
PenanggungjawabmanajemenmutudenganKepalaPuskesmasdan
PenanggungjawabUpayaPuskesmas.

EP 4

4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadandituangkandalam
pedoman(manual)mutu/PedomanPeningkatanMutudanKinerjasesuai
denganvisi,misidantujuanPuskesmas.

EP 5

5.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas,dan
PelaksanaKegiatanPuskesmasberkomitmenuntukmeningkatkanmutu
dankinerjasecarakonsistendanberkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1

1.AdarencanakegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 2

2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmasdilakukansesuai
denganrencanakegiatanyangtersusundandilakukanpertemuantinjauan
manajemenyangmembahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.

EP 3

3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalikpelanggan,
keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasilpenilaiankinerja,perubahan
prosespenyelenggaraanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas,maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemensebelumnya,dan
rekomendasiuntukperbaikan

EP 4

4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemenditindaklanjutidan
dievaluasi.

Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
EP 1

1.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
PelaksanaKegiatanmemahamitugasdankewajibanmerekauntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalampeningkatanmutu
dankinerjaPuskesmas.

EP 3

3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntukmeningkatkan
mutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1

1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakanuntuk
meningkatkankinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupayaperbaikanmutu
dankinerjadalamupayamencapaisasaran-sasaran/indikator-indikator
mutudankinerjayangditetapkan.

EP 3

3.AdalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepadaPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabManajemenmutudanPenanggungjawab
UpayaPuskesmasuntukmengambilkeputusandalamstrategiperbaikan
programdankegiatanPuskesmas.

EP 4

4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandanrekomendasidarihasil
auditinternal.

EP 5

5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalahdarihasil
rekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiriolehPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1

1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandaripenggunatentang
kinerjaPuskesmas.

EP 2

2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forumpemberdayaan
masyarakatuntukmengetahuibahwakebutuhandanharapanpengguna
terpenuhi.

EP 3

3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forumpemberdayaan
masyarakatdianalisisdanditindaklanjuti.

Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1

1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayangdikumpulkansecara
periodikuntukmenilaipeningkatankinerjapelayanan.

EP 2

2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibatadanyaupaya
perbaikanmutudankinerjapenyelenggaraanpelayanan

EP 3
EP 4
EP 5

3.Adaprosedurtindakankorektif.
4.Adaprosedurtindakanpreventif.
5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuaiditindaklanjuti
dalambentukkoreksi,tindakankorektif,dantindakanpreventif.

Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.

EP 2

2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUpaya
Puskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.

EP 3

3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencanakajibanding.

EP 4

4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasipeluangperbaikan.

EP 5
EP 6

5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding.
6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalambentuk
perbaikanbaikdalampelayananmaupundalampelaksanaanprogramdan
kegiatan.

EP 7

7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,tindaklanjut
danmanfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

:
:
:
:
SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

10

0
0

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

0
0

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

5
15

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

10

0
0

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

50.00%

0.00%

15

30

SKOR

SKOR Maksimal

10

0
0
0

10
10
10

0
0

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

10

0
0

10
10

10

0
0

10
70

50.00%

0.00%

0.00%

0
320
0.00%

n Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IV
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.
EP 1

:
:
:
:
Elemen Penilaian

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyangmerupakansasaran
kegiatan.

EP 2

2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,kelompok
masyarakat,danindividuyangmerupakansasarankegiatan
dilengkapidengankerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas.

EP 3

3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagaimasukan
untukpenyusunankegiatan.

EP 4

4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanolehKepala
PuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasdenganmengacupadapedomandanhasilanalisis
kebutuhandanharapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.

EP 5

5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,maupunindividuyang
menjadisasaran.

EP 6

6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikandan
dikoordinasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkait
sesuaidenganpedomanpelaksanaankegiatanUKM

EP 7

7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalamrencanakegiatan
untuktiapUKMPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmas
menyusunkerangkaacuanuntukmemperolehumpanbalikdari
masyarakatdansasaranprogramtentangpelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas.

EP 2

2.Hasilidentifikasiumpanbalikdidokumentasikandan
dianalisis.

EP 3

3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalikdari
masyarakatmaupunsasaranolehKepalaPuskesmas,
PenanggungjawabUKMPuskesmas,pelaksana,lintas
program,danjikadiperlukandenganlintassektorterkait.

EP 4

4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikanrencana
dan/ataupelaksanaankegiatan.

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadapperbaikan
rencanamaupunpelaksanaankegiatan.

Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1

1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamengidentifikasipermasalahandalam
pelaksanaankegiatanpenyelenggaraanUKMPuskesmas,
perubahanregulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.

EP 2

2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukanidentifikasipeluang-peluang
inovatifuntukperbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtukmenyesuaikandengan
perkembanganteknologi,regulasi,maupunpedoman/acuan.

EP 3

3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahasmelaluiforumforumkomunikasiataupertemuanpembahasandengan
masyarakat,sasarankegiatan,lintasprogramdanlintassektor
terkait.

EP 4

4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas
direncanakan,dilaksanakan,dandievaluasi.

EP 5

5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadapinovasikegiatan
dikomunikasikankepadalintasprogram,lintassektorterkait,
danDinasKesehatanKabupaten/Kota.

Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2

1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuaidengan
rencana.
2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksanayang
kompeten.

EP 3

3.Jadwaldanpelaksanaankegiatandiinformasikankepada
sasaran.

EP 4

4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwalyangditetapkan.

EP 5

5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadappelaksanaan
kegiatan.

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1

1.Informasitentangkegiatandisampaikankepadamasyarakat,
kelompokmasyarakat,individuyangmenjadisasaran.

EP 2

2.Informasitentangkegiatandisampaikankepadalintas
programterkait.

EP 3

3.Informasitentangkegiatandisampiakankepadalintassektor
terkait.

EP 4

4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasaninformasiyang
disampaikankepadasasaran,lintasprogram,danlintassektor
terkait.

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasipenyampaian
informasi.

Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1

1.PenanggungjawabdanpelaksanakegiatanUKMPuskesmas
memastikanwaktudantempatpelaksanaankegiatanyang
mudahdiaksesolehmasyarakat.

EP 2

2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetodedan
teknologiyangdikenalolehmasyarakatatausasaran.

EP 3

3.Aluratautahapankegiatandikomunikasidenganjelas
kepadamasyarakat.

EP 4

4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakatdan/atau
sasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalampelaksanaanUKM
Puskesmas.

EP 6

6.Informasitentangwaktudantempatpelaksanaankegiatan
UKMtermasukjikaterjadiperubahandiberikandenganjelas
danmmudahdiaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM

Jumlah
KRITERIA 4.2.4.

EP 1

1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganmasyarakat
dan/atausasaran.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntukmenyepakati
waktudantempatpelaksanaankegiatandenganlintasprogram
danlintassektorterkait.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemonitor
pelaksanaankegiatantepatwaktu,tepatsasarandansesuai
dengantempatyangdirencanakan.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapketepatanwaktu,ketepatansasarandantempat
pelaksanaan.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menindaklanjutihasilevaluasi.

Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
EP 1

1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamengidentifikasipermasalahandanhambatan
dalampelaksanaankegiatan.

EP 2

2.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadappermasalahandan
hambatandalampelaksanaan.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
merencanakantindaklanjutuntukmengatasimasalahdan
hambatandalampelaksanaankegiatan.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakantindaklanjut.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengevaluasikeberhasilantindaklanjutyangdilakukan.

Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1

EP 2

1.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat/sasaran.
2.KepalaPuskesmasmenetapkanmediakomunikasiuntuk
memberikanumpanbalikterhadapkeluhanyangdisampaikan.

EP 3

3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamelakukananalisisterhadapkeluhan.

EP 4

4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukantindaklanjutterhadapkeluhan.

EP 5

5.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danpelaksanamemberikaninformasiumpanbalikkepada
masyarakatatausasarantentangtindaklanjutyangtelah
dilakukanuntukmenanggapikeluhan.

Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1

1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordantarget
pencapaianberdasarkanpedoman/acuan.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
mengumpulkandataberdasarkanindikatoryangditetapkan.

EP 3

3.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamelakukananalisisterhadapcapaianindikatorindikatoryangtelahditetapkan.

EP 4

4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
danPelaksanamenindaklanjutihasilanalisisdalambentuk
upaya-upayaperbaikan.

EP 5

5.Hasilanalisisdantindaklanjutdidokumentasikan.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

SKOR

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

10

10
70

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal
10
10

0.00%

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10

10

10

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10
10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10

10
50

0.00%

0
530
0.00%

uskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.V. KEPemimp
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1

:
:
:
:
SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuaidengan
pedomanpenyelenggaraanUKMPuskesmas.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
UKMPuskesmassesuaidenganpersyaratankompetensi.

EP 3

3.KepalaPuskesmasmelakukananalisiskompetensi
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas.

EP 4

4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasilanalisis
kompetensitersebutuntukpeningkatankompetensi
PenanggungjawabUKMPuskesmas.
0

Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmewajibkanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmaupunPelaksanayangbaruditugaskan
untukmengikutikegiatanorientasi.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangkaacuankegiatan
orientasiuntukPenanggungjawabmaupunPelaksanayang
baruditugaskan.

EP 3

3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawabdan
Pelaksanayangbaruditugaskandilaksanakansesuai
dengankerangkaacuan.

EP 4

4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasiterhadap
pelaksanaankegiatanorientasiPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanayangbaruditugaskan.

Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1

SKOR

1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilaidaritiap-tiap
UKMPuskesmasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.

EP 2

2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebutdikomunikasikan
kepadapelaksana,sasaran,lintasprogramdanlintassektor
terkait.

EP 3

3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaianinformasi
yangdiberikankepadasasaran,pelaksana,lintasprogram
danlintassektorterkaituntukmemastikaninformasi
tersebutdipahamidenganbaik.
0

Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1

SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
pembinaankepadapelaksanadalammelaksanakan
kegiatan.

EP 2

2.Pembinaanmeliputipenjelasantentangtujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,danteknispelaksanaankegiatan
berdasarkanpedomanyangberlaku.

EP 3

3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuaidengan
jadwalyangdisepakatidanpadawaktu-waktutertentu
sesuaikebutuhan.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengkomunikasikantujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,
penjadwalankepadalintasprogramdanlintassektor
terkait.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
koordinasidalampelaksanaankegiatankepadalintas
programdanlintassektorterkait.

EP 6

6.Adakejelasanperanlintasprogramdanlintassektor
terkaityangdisepakatibersamadansesuaipedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.

EP 7

7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaan
komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektor.

Jumlah
KRITERIA 5.1.5
EP 1

SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
identifikasikemungkinanterjadinyarisikoterhadap
lingkungandanmasyarakatdalampelaksanaankegiatan.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukananalisisrisiko.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
merencanakanupayapencegahandanminimalisasirisiko.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukanupayapencegahandanminimalisasirisiko.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasi
risiko.

EP 6

6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkanakibatrisiko
dalampelaksanaankegiatan,dilakukanminimalisasiakibat
risiko,dankejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatanKabupaten/Kota.

Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanyang
mewajibkanPenanggungjawabdanPelaksanaUKM
Puskesmasuntukmemfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana,
kerangkaacuan,danprosedurpemberdayaanmasyarakat.

EP 3

3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurveymawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,monitoring,danevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
komunikasidenganmasyarakatdansasaran,melaluimedia
komunikasiyangditetapkan.

EP 5

5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
yangbersumberdariswadayamasyarakatsertakontribusi
swasta.
0

Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1

SKOR

1.RencanauntuktahunmendatangterintegrasidalamRUK
Puskesmas.

EP 2

2.RencanauntuktahunberjalanterintegrasidalamRPK
Puskesmas.

EP 3

3.AdakejelasansumberpembiayaanbaikpadaRUK
maupunRPKyangbersumberdariAPBN,APBD,swasta,
danswadayamasyarakat.

EP 4

4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmasdisusunoleh
PenanggungjawabUKMPuskesmas.

EP 5

5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.
0

Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1

SKOR

1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community health
analysis)dilakukan.

EP 2

2.Kajiankebutuhandanharapansasarandilakukan

EP 3

3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawabmembahashasil
kajiankebutuhanmasyarakat,danhasilkajiankebutuhan
danharapansasarandalampenyusunanRUK.

EP 4

4.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,danhasil
kajiankebutuhandanharapansasarandalampenyusunan
RPK.

EP 5

5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakandengan
memperhatikanusulanmasyarakatatausasaran.
0

Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1

SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringpelaksanaankegiatan.

EP 2

2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandenganprosedur
yangjelas.

EP 3

3.Dilakukanpembahasanterhadaphasilmonitoringoleh
KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas
danPelaksana.

EP 4

4.DilakukanpenyesuaianrencanakegiatanolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,lintas
programdanlintassektorterkaitberdasarkanhasil
monitoring,danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandanharapan
masyarakatatausasaran.

EP 5

5.Pembahasanuntukperubahanrencanakegiatan
dilakukanberdasarkanproseduryangjelas.

EP 6

6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring
didokumentasikan.

EP 7

7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasanperubahan
rencanakegiatandidokumentasikan.
0

Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1

SKOR

1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmas
yangditetapkanolehKepalaPuskesmas.

EP 2

2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkanolehKepala
Puskesmas.

EP 3

3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab,dan
kewenangan.

EP 4

4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugasintegrasi.

EP 5

5.Uraiantugasdisosialisasikankepadapengembantugas

EP 6

6.Dokumenuraiantugasdidistribusikankepada
pengembantugas.

EP 7

7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintasprogram
terkait.
0

Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoringterhadap
PenanggungjawabUKMPuskesmasdalammelaksanakan
tugasberdasarkanuraiantugas.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
monitoringterhadappelaksanadalammelaksanakantugas
berdasarkanuraiantugas.

EP 3

3.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehPenanggungjawabUKMPuskesmas,Kepala
Puskesmasmelakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.

EP 4

4.Jikaterjadipenyimpanganterhadappelaksanaanuraian
tugasolehpelaksana,PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring.

Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1

SKOR

1.Periodeuntukmelakukankajianulangterhadapuraian
tugasditetapkanolehKepalaPuskesmas.

EP 2

2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraiansesuai
denganwaktuyangditetapkanolehpenangungjawabdan
pelaksana.

EP 3

3.Jikaberdasarkanhasilkajianperludilakukanperubahan
terhadapuraiantugas,makadilakukanrevisiterhadap
uraiantugas.

EP 4

4.PerubahanuraiantugasditetapkanolehKepala
PuskesmasberdasarkanusulandariPenanggungjawab
UKMPuskesmassesuaihasilkajian.

Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UKMPuskesmasmengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntukberperanserta
aktifdalampengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintasprogrammengidentifikasiperanmasing-masing
lintasprogramterkait.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
lintassektormengidentifikasiperanmasing-masinglintas
sektorterkait.

EP 4

4.Peranlintasprogramdanlintassektordidokumentasikan
dalamkerangkaacuan.

EP 5

5.Komunikasilintasprogramdanlintassektordilakukan
melaluipertemuanlintasprogramdanpertemuanlintas
sektor.
0

Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
komunikasidankoordinasiprogram.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
komunikasikepadapelaksana,lintasprogramterkait,dan
lintassektorterkait.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksana
melakukankoordinasiuntuktiapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmaskepadalintasprogram
terkait,lintassektorterkait,dansasaran.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukan
evaluasiterhadappelaksanaankoordinasidalam
pelaksanaankegiatan.

Jumlah
KRITERIA 5.5.1.

0
SKOR

EP 1

1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan,kebijakan,
danproseduryangmenjadiacuanpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas.

EP 2

2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat-format
dokumenyangdigunakandikendalikan.

EP 3

3.Peraturanperundangandanpedoman-pedomanyang
menjadiacuandikendalikansebagaidokumeneksternal.

EP 4

4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasilpelaksanaan
kegiatandisimpandandikendalikan.
0

Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanmonitoring
kesesuaianpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
terhadapperaturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurmonitoring.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurmonitoring.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
monitoringsesuaidenganketentuanyangberlaku.

EP 5

5.Kebijakandanprosedurmonitoringdievaluasisetiap
tahun.
0

Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanevaluasi
kinerjatiapUKMPuskesmas.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedurevaluasi
kinerja.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemahami
kebijakandanprosedurevaluasikinerja.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelaksanakan
evaluasikinerjasecaraperiodiksesuaidenganketentuan
yangberlaku.

EP 5

5.KebijakandanprosedurevaluasiterhadapUKM
Puskesmastersebutdievaluasisetiaptahun.
0

Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanmonitoringsesuaidenganprosedur
yangditetapkan.

EP 2

2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntukperbaikandalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan.

EP 3

3.Hasilmonitoringdantindaklanjutperbaikan
didokumentasikan.
0

Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
EP 1

SKOR

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikan
arahankepadapelaksanauntukpelaksanaankegiatan.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukankajian
secaraperiodikterhadappencapaiankinerja.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukantindaklanjutterhadaphasilpenilaiankinerja.

EP 4

4.Hasilkajiandantindaklanjutdidokumentasikandan
dilaporkankepadaKepalaPuskesmas.

EP 5

5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasilpenilaian
kinerjabersamadenganKepalaPuskesmas.
0

Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukanpenilaiankinerjasesuaidengan
kebijakandanprosedurpenilaiankinerja.

EP 2

2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerjapalingsedikit
duakalisetahun.

EP 3

3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti,
didokumentasikan,dandilaporkan.
0

Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1

EP 2

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdankewajiban
sasaransesuaidengankerangkaacuan.
2.Hakdankewajibansasarandikomunikasikankepada
sasaran,pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.

Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tatanilaidan
budayadalampelaksanaanUKMPuskesmasyang
disepakatibersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.

EP 2

2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
memahamiaturantersebut.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
melaksanakanaturantersebut.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukantindak
lanjutjikapelaksanamelakukantindakanyangtidaksesuai
denganaturantersebut.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1010

AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10

0.00%

70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10

10
60
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10
10
50
SKOR Maksimal
10
10

10

10

0.00%

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10

10
10

10
70
SKOR Maksimal

10
10
10
10

0.00%

10
10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10

10

10

10

0.00%

40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
10
50
SKOR Maksimal
10
10

10

0.00%

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10
50
SKOR Maksimal

10

0.00%

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10
40

0.00%

0.00%

dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

P).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1

:
:
:
:

1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanauntukmeningkatkankinerja
pengelolaandanpelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan.

EP 2

2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakanpeningkatan
kinerjadalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.

EP 3

3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalampengelolaan
danpelaksanaankegiatan.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
memahamiupayaperbaikankinerjadantatanilaiyangberlaku
dalampelaksanaankegiatanUKMPuskesmas.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusunrencana
perbaikankinerjayangmerupakanbagianterintegrasidari
perencanaanmutuPuskesmas.

EP 6

6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemberikanpeluang
inovasikepadapelaksana,lintasprogram,danlintassektor
terkaituntukperbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.

Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1

1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamapelaksana
melakukanpertemuanmembahaskinerjadanupayaperbaikan
yangperludilakukan.

EP 2

2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkanindikator-indikator
kinerjayangditetapkanuntukmasing-masingUKMPuskesmas
mengacukepadaStandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,
danKebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana
menunjukkankomitmenuntukmeningkatkankinerjasecara
berkesinambungan.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamenyusunrencanaperbaikankinerjaberdasarkan
hasilmonitoringdanpenilaiankinerja.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
pelaksanamelakukanperbaikankinerjasecara
berkesinambungan.

Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1

1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektorterkaitdalam
pertemuanmonitoringdanevaluasikinerja.

EP 2

2.Lintasprogramdanlintassektorterkaitmemberikansaransaraninovatifuntukperbaikankinerja.

EP 3

3.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
penyusunanrencanaperbaikankinerja.

EP 4

4.Lintasprogramdanlintassektorterkaitberperanaktifdalam
pelaksanaanperbaikankinerja.

Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1

EP 2

1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukandaritokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaran
dalamupayauntukperbaikankinerja.
2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokohmasyarakat,
lembagaswadayamasyarakatdan/atausasaranuntuk
memberikanmasukanperbaikankinerja.

EP 3

3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamperencanaanperbaikan
kinerja.

EP 4

4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalampelaksanaankegiatan
perbaikankinerja.

Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1

1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedur
pendokumentasiankegiatanperbaikankinerja.

EP 2

2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikansesuai
proseduryangditetapkan.

EP 3

3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikankepada
pelaksana,lintasprogramdanlintassektorterkait.

Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1

1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Puskesmasmenyusunrencanakajibanding.

EP 2

2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksanamenyusuninstrumenkajibanding.

EP 3

3.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukankegiatankajibanding.

EP 4

4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamengidentifikasipeluangperbaikanberdasarkanhasil
kajibandingyangdituangkandalamrencanaperbaikankinerja.

EP 5

5.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamelakukanperbaikankinerja.

EP 6

6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
kegiatankajibanding.

EP 7

7.PenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanevaluasi
terhadapperbaikankinerjasetelahdilakukankajibanding.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

SKOR

SKOR Maksimal

10

10
10

10

10

10
60

SKOR

SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10

10

10
50

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10

10
40

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

SKOR

SKOR Maksimal

0.00%

10

10

10

10
10
10

10
70

0.00%

0
290
0.00%

. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3

:
:
:
:
Elemen Penilaian

1.Tersediaprosedurpendaftaran.
2.Tersediabaganalurpendaftaran.
3.Petugasmengetahuidanmengikutiprosedurtersebut.

SKOR
10
10
10

EP 4
EP 5
EP 6

4.Pelangganmengetahuidanmengikutialuryang
ditetapkan.
5.Terdapatcaramengetahuibahwapelangganpuas
terhadapprosespendaftaran.

10
0

6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidakpuas
0

EP 7

7.Keselamatanpelangganterjaminditempatpendaftaran.
5
45

Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2

SKOR

1.Tersediamediainformasitentangpendaftaranditempat
pendaftaran

2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasipendaftaran
memperolehinformasisesuaidenganyangdibutuhkan
0

EP 3

3.Pelanggandapatmemperolehinformasilaintentang
saranapelayanan,antaralaintarif,jenispelayanan,
rujukan,ketersediaantempattiduruntukPuskesmas
perawatan/rawatinapdaninformasilainyangdibutuhkan
0

EP 4

4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyangdibutuhkan
ketikamemintainformasikepadapetugas
0

EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.

5.Tersediainformasitentangkerjasamadenganfasilitas
rujukanlain
6.Tersediainformasitentangbentukkerjasamadengan
fasilitasrujukanlain

10
5
20
SKOR

EP 1

1.Hakdankewajibanpasien/keluargadiinformasikan
selamaprosespendaftarandengancaradanbahasayang
dipahamiolehpasiendan/keluarga

EP 2

2.Hakdankewajibanpasien/keluargadiperhatikanoleh
petugasselamaprosespendaftaran

EP 3

3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadanpetugas
memahamihakdankewajibanmasing-masing

EP 4

4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyangterlatih
denganmemperhatikanhak-hakpasien/keluargapasien

EP 5

5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdiruang
pendaftaran

EP 6

6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,ramah,dan
responsifterhadapkebutuhanpelanggan

EP 7

7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdiruang
pendaftarandenganunitlain/unitterkaitagarpasien/
keluargapasienmemperolehpelayanan

EP 8

8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihakdankewajiban
pasien/keluarga,danpetugasdalamprosespemberian
pelayanandiPuskesmas
0

Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1

SKOR

1.Tersediatahapandanprosedurpelayananklinisyang
dipahamiolehpetugas

EP 2

2.Sejakawalpasien/keluargamemperolehinformasidan
pahamterhadaptahapandanprosedurpelayananklinis

EP 3

3.TersediadaftarjenispelayanandiPuskesmasberserta
jadwalpelayanan

EP 4

4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanlainuntuk
menjaminkelangsunganpelayananklinis(rujukanklinis,
rujukandiagnostik,danrujuaknkonsultatif)

Jumlah
KRITERIA 7.1.5.

0
SKOR

EP 1

1.PimpinandanstafPuskesmasmengidentifikasi
hambatanbahasa,budaya,kebiasaan,danpenghalang
yangpalingseringterjadipadamasyarakatyangdilayani

EP 2

2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasiatau
membatasihambatanpadawaktupasienmembutuhkan
pelayanandiPuskesmas.

EP 3
Jumlah

3.Upayatersebuttelahdilaksanakan.

KRITERIA 7.2.1.
EP 1

0
SKOR

1.Terdapatprosedurpengkajianawalyangparipurna
(meliputianamesis/alloanamnesis,pemeriksanfisikdan
pemeriksaanpenunjangsertakajiansosial)untuk
mengidentifikasiberbagaikebutuhandanharapanpasien
dankeluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan

EP 2

2.Proseskajiandilakukanolehtenagayangkompeten
untukmelakukankajian

EP 3

3.Pemeriksaandandiagnosismengacupadastandar
profesidanstandarasuhan

EP 4

4.Prosedurpengkajianyangadamenjamintidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu
0

Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1

SKOR

1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasajayang
dibutuhkandalampengkajiandanharusdicatatdalam
rekammedis

EP 2

2.Informasitersebutmeliputiinformasiyangdibutuhkan
untukkajianmedis,kajiankeperawatan,dankajianlain
yangdiperlukan

EP 3

3.Dilakukankoordinasidenganpetugaskesehatanyang
lainuntukmenjaminperolehandanpemanfaataninformasi
tersebutsecaratepatwaktu

Jumlah
KRITERIA 7.2.3.

0
SKOR

EP 1

1.PetugasGawatDaruratPuskesmasmelaksanakan
prosestriaseuntukmemprioritaskanpasiendengan
kebutuhanemergensi.

EP 2

2.Petugastersebutdilatihmenggunakankriteriaini.

EP 3

3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensikebutuhan.

EP 4

4.Pasienemergensidiperiksadandibuatstabilterlebih
dahulusesuaikemampuanPuskesmassebelumdirujukke
pelayananyangmempunyaikemampuanlebihtinggi
0

Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1

SKOR

1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatanyang
profesionaldankompeten

EP 2

2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyangprofesional
untukmelakukankajianjikadiperlukanpenanganan
secaratim

EP 3

3.Terdapatkejelasanprosespendelegasianwewenang
secaratertulis(apabilapetugastidaksesuai
kewenangannya)

EP 4

4.Petugasyangdiberikewenangantelahmengikuti
pelatihanyangmemadai,apabilatidaktersediatenaga
kesehatanprofesionalyangmemenuhipersyaratan
0

Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1

SKOR

1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaanyang
memadaiuntukmelakukanpengkajianawalpasiensecara
paripurna

EP 2

2.Adajaminankualitasterhadapperalatanditempat
pelayanan

EP 3

3.Peralatandansaranapelayananyangdigunakan
menjaminkeamananpasiendanpetugas
0

Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1

SKOR

1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelasuntuk
menyusunrencanalayananmedisdanrencanalayanan
terpadujikadiperlukanpenanganansecaratim.

EP 2

2.Setiappetugasyangterkaitdalampelayananklinis
mengetahuikebijakandanprosedurtersebutserta
menerapkandalampenyusunanrencanaterapidan/atau
rencanalayananterpadu

EP 3

3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaanrencana
terapidan/ataurencanaasuhandengankebijakandan
prosedur

EP 4

4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadiketidaksesuaian
antararencanalayanandengankebijakandanprosedur

EP 5

5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaandanhasil
tindaklanjut.
0

Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1

SKOR

1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatanmelibatkan
pasiendalammenyusunrencanalayanan

EP 2

2.Rencanalayanandisusununtuksetiappasiendengan
kejelasantujuanyangingindicapai

EP 3

3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,psikologis,sosial,
spiritualdantatanilaibudayapasien

EP 4

4.Bilamemungkinkandantersedia,pasien/keluarga
pasiendiperbolehkanuntukmemilihtenaga/profesi
kesehatan
0

Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1

SKOR

1.Layanandilakukansecaraparipurnauntukmencapai
hasilyangdiinginkanolehtenagakesehatandan
pasien/keluargapasien

EP 2

2.Rencanalayanantersebutdisusundengantahapan
waktuyangjelas

EP 3

3.Rencanalayanantersebutdilaksanakandengan
mempertimbangkanefisiensipemanfaatansumberdaya
manusia

EP 4

4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusunrencana
layanan

EP 5

5.Efeksampingdanrisikopengobatandiinformasikan

EP 6

6.Rencanalayanantersebutdidokumentasikandalam
rekammedis

EP 7

7.Rencanalayananyangdisusunjugamemuat
pendidikan/penyuluhanpasien.
0

Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1

SKOR

1.Pasien/keluargapasienmemperolehinformasimengenai
tindakanmedis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan

EP 2

2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko

EP 3

3.Tersediaproseduruntukmemperolehpersetujuan
tersebut

EP 4

4.Pelaksanaaninformed consentdidokumentasikan.

EP 5

5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaaninformed consent.
0

Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1

SKOR

1.Tersediaprosedurrujukanyangjelassertajejaring
fasilitasrujukan

EP 2

2.Prosesrujukandilakukanberdasarkankebutuhanpasien
untukmenjaminkelangsunganlayanan

EP 3

3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/keluarga
pasienuntukdirujuk

EP 4

4.Dilakukankomunikasidenganfasilitaskesehatanyang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapan
fasilitastersebutuntukmenerimarujukan.
0

Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1

SKOR

1.Informasitentangrujukandisampaikandengancara
yangmudahdipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 2

2.Informasitersebutmencakupalasanrujukan,sarana
tujuanrujukan,dankapanrujukanharusdilakukan

EP 3

3.Dilakukankerjasamadenganfasilitaskesehatanlain
untukmenjaminkelangsunganasuhan

Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1

SKOR

1.Informasiklinispasienatauresumeklinispasien
dikirimkefasilitaskesehatanpenerimarujukanbersama
pasien.

EP 2
EP 3

2.Resumeklinismemuatkondisipasien.
3.Resumeklinismemuatprosedurdantindakan-tindakan
lainyangtelahdilakukan

EP 4

4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasienakan
pelayananlebihlanjut
0

Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Selamaprosesrujukansecaralangsungsemuapasien
selaludimonitorolehstafyangkompeten.
2.Kompetensistafyangmelakukanmonitorsesuaidengan
kondisipasien.
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1

SKOR

1.Tersediapedomandanprosedurpelayananklinis

EP 2

2.Penyusunandanpenerapanrencanalayananmengacu
padapedomandanproseduryangberlaku

EP 3

3.Layanandilaksanakansesuaidenganpedomandan
proseduryangberlaku

EP 4

4.Layanandiberikansesuaidenganrencanalayanan

EP 5

5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan

EP 6

6.Perubahanrencanalayanandilakukanberdasarkan
perkembanganpasien.

EP 7

7.Perubahantersebutdicatatdalamrekammedis

EP 8

8.Jikadiperlukantindakanmedis,pasien/keluargapasien
memperolehinformasisebelummemberikanpersetujuan
mengenaitindakanyangakandilakukanyangdituangkan
dalaminformed consent.
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1

SKOR

1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atauberisikotinggiyang
biasaterjadidiidentifikasi

EP 2

2.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
gawatdarurat(emergensi)

EP 3

3.Tersediakebijakandanprosedurpenangananpasien
berisikotinggi

EP 4

4.Terdapatkerjasamadengansaranakesehatanyanglain,
apabilatidaktersediapelayanangawatdarurat24jam

EP 5

5.Tersediaprosedurpencegahan(kewaspadaanuniversal)
terhadapterjadinyainfeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugasmaupun
pasiendalampenangananpasienberisikotinggi.

Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Penanganan,penggunaandanpemberianobat/cairan
intravenadiarahkanolehkebijakandanproseduryang
baku
2.Obat/cairanintravenadiberikansesuaikebijakandan
prosedur
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudanmenilai
pelaksanaanlayananklinis.

EP 2

2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayananklinis
dilakukansecarakuantitatifmaupunkualitatif

EP 3

3.Tersediadatayangdibutuhkanuntukmengetahui
pencapaiantujuandanhasilpelaksanaanlayananklinis

EP 4

4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan

EP 5

5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilanalisistersebut
untukperbaikanlayananklinis
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Tersediakebijakandanproseduruntukmengidentifikasi
keluhanpasien/keluargapasiensesuaidengankebutuhan
danhakpasienselamapelaksanaanasuhan
2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut

EP 3

3.Keluhanpasien/keluargapasienditindaklanjuti

EP 4

4.Dilakukandokumentasitentangkeluhandantindak
lanjutkeluhanpasien/keluargapasien.
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1

SKOR

1.Tersediakebijakandanproseduruntukmenghindari
pengulanganyangtidakperludalampelaksanaanlayanan

EP 2

2.Tersediakebijakandanproseduruntukmenjamin
kesinambunganpelayanan

EP 3

3.Layananklinisdanpelayananpenunjangyang
dibutuhkandipadukandenganbaik,sehinggatidakterjadi
pengulanganyangtidakperlu.
0

Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1

SKOR

1.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan.

EP 2

2.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangkonsekuensidarikeputusanmereka.

EP 3

3.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut.

EP 4

4.Petugaspemberipelayananmemberitahukanpasiendan
keluarganyatentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan.
0

Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1

SKOR

1.Tersediapelayanananestesilokaldansedasisesuai
kebutuhandiPuskesmas

EP 2

2.Pelayanananestesilokaldansedasidilakukanoleh
tenagakesehatanyangkompeten

EP 3

3.Pelaksanaananestesilokaldansedasidipandudengan
kebijakandanproseduryangjelas

EP 4

4.Selamapemberiananestesilokaldansedasipetugas
melakukanmonitoringstatusfisiologipasien

EP 5

5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesilokaldan
sedasiditulisdalamrekammedispasien
0

Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1

SKOR

1.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormelakukankajiansebelum
melaksanakanpembedahan

EP 2

2.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormerencanakanasuhanpembedahan
berdasarkanhasilkajian.

EP 3

3.Dokterataudoktergigiyangakanmelakukan
pembedahanminormenjelaskanrisiko,manfaat,
komplikasipotensial,danalternatifkepada
pasien/keluargapasien

EP 4

4.Sebelummelakukantindakanharusmendapatkan
persetujuandaripasien/keluargapasien

EP 5

5.Pembedahandilakukanberdasarkanproseduryang
ditetapkan

EP 6

6.Laporan/catatanoperasidituliskandalamrekammedis

EP 7

7.Statusfisiologipasiendimonitorterusmenerusselama
dansegerasetelahpembedahandandituliskandalam
rekammedis
0

Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1

SKOR

1.Penyusunandanpelaksanaanlayananmencakupaspek
penyuluhankesehatanpasien/keluargapasien

EP 2

2.Pedoman/materipenyuluhankesehatanmencakup
informasimengenaipenyakit,penggunaanobat,peralatan
medik,aspeketikadiPuskesmasdanPHBS.

EP 3

3.Tersediametodedanmediapenyuluhan/pendidikan
kesehatanbagipasiendankeluargadengan
memperhatikankondisisasaran/penerimainformasi(misal
bagiyangtidakbisamembaca

EP 4

4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitaspenyampaian
informasikepadapasien/keluargapasienagarmereka
dapatberperanaktifdalamproseslayanandanmemahami
konsekuensilayananyangdiberikan

Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1

SKOR

1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntukpasientersedia
secarareguler

EP 2

2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,makanantelah
dipesandandicatatuntuksemuapasienrawatinap.

EP 3

3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatusgizidan
kebutuhanpasien

EP 4

4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,makamakanan
yangdiberikankonsistendengankondisidankebutuhan
pasien

EP 5

5.Diberikanedukasipadakeluargatentangpembatasan
diitpasien,bilakeluargaikutmenyediakanmakananbagi
pasien.
0

Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1

SKOR

1.Makanandisiapkandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 2

2.Makanandisimpandengancarayangbakumengurangi
risikokontaminasidanpembusukan

EP 3

3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,danmemenuhi
permintaandan/ataukebutuhankhusus
0

Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1

SKOR

1.Pasienyangpadakajianawalberadapadarisikonutrisi,
mendapatterapigizi.

EP 2

2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntukmerencanakan,
memberikandanmemonitorpemberianasuhangizi

EP 3

3.Responspasienterhadapasuhangizidimonitor

EP 4

4.Responspasienterhadapasuhangizidicatatdalam
rekammedis

Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1

SKOR

1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 2

2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaanproses
pemulangandan/tindaklanjuttersebut

EP 3

3.Tersediakriteriayangdigunakanuntukmenetapkansaat
pemulangandan/tindaklanjutpasien

EP 4

4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpanbalikpada
pasienyangdirujukkembalisesuaidenganproseduryang
berlaku,danrekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.

EP 5

5.Tersediaprosedurdanalternatifpenangananbagi
pasienyangmemerlukantindaklanjutrujukanakantetapi
tidakmungkindilakukan
0

Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1

SKOR

1.Informasiyangdibutuhkanmengenaitindaklanjut
layanandiberikanolehpetugaskepadapasien/keluarga
pasienpadasaatpemulanganataujikadilakukanrujukan
kesaranakesehatanyanglain

EP 2

2.Petugasmengetahuibahwainformasiyangdisampaikan
dipahamiolehpasien/keluargapasien

EP 3

3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadapprosedur
pelaksanaanpenyampaianinformasitersebut
0

Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1

SKOR

1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanpilihanpasien
(misalnyakebutuhantransportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluargayangmenemani)
selamaprosesrujukan.

EP 2

2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayangdapat
menyediakanpelayananrujukantersebut,pasien/keluarga
pasiendiberiinformasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayananyang
diinginkan

EP 3

3.KriteriarujukandilakukansesuaidenganSOPrujukan

EP 4

4.Dilakukanpersetujuanrujukandaripasien/keluarga
pasien

Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
65
1510

BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70

64.29%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
10
10
60
SKOR Maksimal

33.33%

10

10

10

10
10

10

10

10
80

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40
SKOR Maksimal

0.00%

10

10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

0.00%

10
10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
30
SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10
10

10

10
10

0.00%

10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10
10
10
10
10

10
80
SKOR Maksimal
10

0.00%

10
10

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
10

10
50
SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal
10

10

10

0.00%

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
10
10

10
70
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

10

0.00%

10
10
10
40

0.00%

4.30%

yanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

5 Rekam Medis tidak tertulis nomor rekam medis

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

semua dokumen rekam medis supaya ditulis nomor rekam medis

BAB.VIII
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1

:
:
:
:
Elemen Penilaian

1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaanlaboratoriumyang
dapatdilakukandiPuskesmas

EP 2

2.Tersediajenisdanjumlahpetugaskesehatanyang
kompetensesuaikebutuhandanjambukapelayanan

EP 3

3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdanberpengalaman

EP 4

4.Interpretasihasilpemeriksaanlaboratoriumdilakukan
olehpetugasyangterlatihdanberpengalaman
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1

SKOR

SKOR

1.Tersediakebijakandanproseduruntukpermintaan
pemeriksaan,penerimaanspesimen,pengambilandan
penyimpanspesimen

EP 2

2.Tersediaprosedurpemeriksaanlaboratorium

EP 3

3.Dilakukanpemantauansecaraberkalaterhadap
pelaksanaanprosedurtersebut

EP 4

4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu
penyerahanhasilpemeriksaanlaboratorium

EP 5

5.Tersediakebijakandanprosedurpemeriksaandiluar
jamkerja(padaPuskesmasrawatinapataupada
Puskesmasyangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)

EP 6

6.Adakebijakandanproseduruntukpemeriksaanyang
berisikotinggi(misalnyaspesimensputum,darahdan
lainnya)

EP 7

7.Tersediaprosedurkesehatandankeselamatankerja,
danalatpelindungdiribagipetugaslaboratorium

EP 8

8.Dilakukanpemantauanterhadappenggunaanalat
pelindungdiridanpelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja

EP 9

9.Tersediaprosedurpengelolaanbahanberbahayadan
beracun,danlimbahmedishasilpemeriksaan
laboratorium

EP 10

10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendilaboratorium

EP 11

11.Dilakukanpemantauandantindaklanjutterhadap
pengelolaanlimbahmedisapakahsesuaidenganprosedur
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1

SKOR

1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktuyang
diharapkanuntuklaporanhasilpemeriksaan.

EP 2

2.Ketepatanwaktumelaporkanhasilpemeriksaanyang
urgen/gawatdaruratdiukur.

EP 3

3.Hasillaboratoriumdilaporkandalamkerangkawaktu
gunamemenuhikebutuhanpasien
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1

SKOR

1.Metodekolaboratifdigunakanuntukmengembangkan
proseduruntukpelaporanhasilyangkritisdan
pemeriksaandiagnostik

EP 2

2.Prosedurtersebutmenetapkannilaiambangkritis
untuksetiaptes

EP 3

3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapadankepada
siapahasilyangkritisdaripemeriksaandiagnostikharus
dilaporkan

EP 4

4.Prosedurtersebutmenetapkanapayangdicatatdi
dalamrekammedispasien

EP 5

5.Prosesdimonitoruntukmemenuhiketentuandan
dimodifikasiberdasarkanhasilmonitoring

Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahanlainyang
harustersedia

EP 2

2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,danada
prosesuntukmenyatakanjikareagentidaktersedia

EP 3

3.Semuareagensiadisimpandandidistribusisesuai
pedomandariprodusenatauinstruksipenyimpanandan
distribusiyangadapadakemasan

EP 4

4.Tersediapedomantertulisyangdilaksanakanuntuk
mengevaluasisemuareagensiaagarmemberikanhasil
yangakuratdanpresisi

EP 5

5.Semuareagensiadanlarutandiberilabelsecara
lengkapdanakurat
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkannilai/rentangnilai
rujukanuntuksetiappemeriksaanyangdilaksanakan

EP 2

2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakandalam
catatanklinispadawaktuhasilpemeriksaandilaporkan

EP 3

3.Pemeriksaanyangdilakukanolehlaboratoriumluar
harusmencantumkanrentangnilai

EP 4

4.Rentangnilaidievaluasidandirevisiberkala
seperlunya
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1

SKOR

1.Tersediakebijakandanprosedurpengendalianmutu
pelayananlaboratorium

EP 2

2.Dilakukankalibrasiatauvalidasiinstrumen/alatukur
tepatwaktudanolehpihakyangkompetensesuai
prosedur

EP 3

3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyakalibrasi
atauvalidasi,danmasihberlaku

EP 4

4.Apabiladitemukanpenyimpangandilakukantindakan
perbaikan

EP 5

5.Dilakukanpemantapanmutueksternalterhadap
pelayananlaboratoriumolehpihakyangkompeten

EP 6

6.Terdapatmekanismerujukanspesimendanpasienbila
pemeriksaanlaboratoriumtidakdilakukandiPuskesmas,
danPuskesmasmemastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien

EP 7

7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannyapemantapan
mutuinternaldaneksternal
0

Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1

SKOR

1.Terdapatprogramkeselamatan/keamananlaboratorium
yangmengaturrisikokeselamatanyangpotensialdi
laboratoriumdandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.

EP 2

2.Programiniadalahbagiandariprogramkeselamatandi
Puskesmas

EP 3

3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatanpelaksanaan
programkeselamatankepadapengelolaprogram
keselamatandiPuskesmassekurang-kurangnyasetahun
sekalidanbilaterjadiinsidenkeselamatan

EP 4

4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulistentang
penanganandanpembuanganbahanberbahaya

EP 5

5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindaklanjutrisiko
keselamatandilaboratorium

EP 6

6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntukprosedur
danpraktikkeselamatan/keamanankerja

EP 7

7.Staflaboratoriummendapatpelatihan/pendidikan
untukprosedurbarudanpenggunaanbahanberbahaya
yangbaru,maupunperalatanyangbaru.

Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntukmenilaidan

SKOR

mengendalikanpenyediaandanpenggunaanobat
EP 2

2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaandan
penggunaanobat

EP 3

3.Adakejelasansiapayangbertanggungjawab

EP 4

4.Adakebijakandanproseduryangmenjamin
ketersediaanobat-obatyangseharusnyaada

EP 5

5.Tersediapelayananobat-obatanselamatujuhhari
dalamseminggudan24jampadaPuskesmasyang
memberikanpelayanangawatdarurat

EP 6

6.TersediadaftarformulariumobatPuskesmas

EP 7

7.Dilakukanevaluasidantindaklanjutketersediaanobat
dibandingkandenganformularium

EP 8

8.Dilakukanevaluasidantindaklanjutkesesuaian
peresepandenganformularium.
0

Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1

SKOR

1.Terdapatketentuanpetugasyangberhakmemberikan
resep

EP 2

2.Terdapatketentuanpetugasyangmenyediakanobat
denganpersyaratanyangjelas

EP 3

3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberikewenangan
dalampenyediaanobattidakdapatdipenuhi,petugas
tersebutmendapatpelatihankhusus

EP 4

4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,pemesanan,
danpengelolaanobat

EP 5

5.Terdapatproseduruntukmenjagatidakterjadinya
pemberianobatyangkedaluwarsakepadapasien

EP 6

6.Dilakukanpengawasanterhadappenggunaandan
pengelolaanobatolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
secarateratur

EP 7

7.Terdapatketentuansiapayangberhakmenuliskanresep
untukobat-obattertentu(misalpsikotropikadan
narkotika)

EP 8

8.Adakebijakandanprosedurpenggunaanobat-obatan
pasienrawatinap,yangdibawasendiriolehpasien/
keluargapasien

EP 9

9.Penggunaanobat-obatanpsikotropika/narkotikadan
obat-obatanlainyangberbahayadiawasidan
dikendalikansecaraketat
0

Jumlah

SKOR

KRITERIA 8.2.3.
EP 1

1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat

EP 2

2.Penyimpanandilakukansesuaidenganpersyaratan

EP 3

3.Pemberianobatkepadapasiendisertaidenganlabel
obatyangjelas(mencakupnama,dosis,carapemakaian
obatdanfrekuensipenggunaannya)

EP 4

4.Pemberianobatdisertaidenganinformasipenggunaan
obatyangmemadaidenganbahasayangdapatdimengerti
olehpasien/keluargapasien

EP 5

5.Petugasmemberikanpenjelasantentangkemungkinan
terjadiefeksampingobatatauefekyangtidakdiharapkan

EP 6

6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentangpenyimpanan
obatdirumah

EP 7

7.Tersediakebijakandanprosedurpenangananobatyang
kedaluwarsa/rusak

EP 8

8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuaikebijakandan
prosedur.

Jumlah
KRITERIA 8.2.4.

0
SKOR

EP 1

1.Tersediaprosedurpelaporanefeksampingobat

EP 2

2.Efeksampingobatdidokumentasikandalamrekam
medis

EP 3

3.Tersediakebijakandanproseduruntukmencatat,
memantau,danmelaporkanbilaterjadiefeksamping
penggunaanobatdanKTD,termasukkesalahan
pemberianobat

EP 4

4.KejadianefeksampingobatdanKTDditindaklanjuti
dandidokumentasikan
0

Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1

SKOR

1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasidan
melaporkankesalahanpemberianobatdanKNC

EP 2

2.KesalahanpemberianobatdanKNCdilaporkantepat
waktumenggunakanprosedurbaku

EP 3

3.Ditetapkanpetugaskesehatanyangbertanggungjawab
mengambiltindakanuntukpelaporandiidentifikasi

EP 4

4.Informasipelaporankesalahanpemberianobatdan
KNCdigunakanuntukmemperbaikiprosespengelolaan
danpelayananobat.
0

Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1

SKOR

1.Obatemergensitersediapadaunit-unitdimanaakan
diperlukanataudapatteraksessegerauntukmemenuhi
kebutuhanyangbersifatemergensi

EP 2

2.Adakebijakanyangmenetapkanbagaimanaobat
emergensidisimpan,dijagadandilindungidari
kehilanganataupencurian

EP 3

3.Obatemergensidimonitordandigantisecaratepat
waktusesuaikebijakanPuskesmassetelahdigunakanatau
bilakedaluwarsaataurusak

Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhistandarnasional,
undang-undangdanperaturanyangberlaku.
2.Pelayananradiodiagnostikdilakukansecaraadekuat,
teratur,dannyamanuntukmemenuhikebutuhanpasien.
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1

SKOR

1.Terdapatprogramkeamananradiasiyangmengatur
risikokeamanandanantisipasibahayayangbisaterjadidi
dalamataudiluarunitkerja

EP 2

2.Programkeamananmerupakanbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas,danwajibdilaporkan
sekurang-kurangnyasekalisetahunataubilaadakejadian

EP 3

3.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengaturdan
memenuhistandarterkait,undang-undangdanperaturan
yangberlaku.

EP 4

4.Kebijakandanprosedurtertulisyangmengatur
penanganandanpembuanganbahaninfeksiusdan
berbahaya.

EP 5

5.Risikokeamananradiasiyangdiidentifikasidiimbangi
denganproseduratauperalatankhususuntukmengurangi
risiko(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)

EP 6

6.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikdiberi
orientasitentangprosedurdanpraktikkeselamatan

EP 7

7.Petugaspemberipelayananradiodiagnostikmendapat
pendidikanuntukprosedurbarudanbahanberbahaya
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkanpetugasyangmelakukanpemeriksaan
diagnostik

EP 2

2.Tersediapetugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimelaksanakanpemeriksaanradiodiagnostik

EP 3

3.Petugasyangkompetendanpengalamanyang
memadaimenginterpretasihasilpemeriksaan.

EP 4

4.Petugasyangkompetenyangmemadai,memverifikasi
danmembuatlaporanhasilpemeriksaan

EP 5

5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuatuntuk
memenuhikebutuhanpasien
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1

SKOR

1.KepalaPuskesmasmenetapkantentangharapanwaktu
pelaporanhasilpemeriksaan.

EP 2

2.Ketepatanwaktupelaporanhasilpemeriksaandiukur,
dimonitor,danditindaklanjuti

EP 3

3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkandalam
kerangkawaktuuntukmemenuhikebutuhanpasien
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1

SKOR

1.Adaprogrampemeliharaanperalatanradiologidan
dilaksanakan

EP 2

2.Programtermasukinventarisasiperalatan

EP 3

3.Programtermasukinspeksidantestingperalatan

EP 4

4.Programtermasukkalibrasidanperawatanperalatan

EP 5

5.Programtermasukmonitoringdantindaklanjut

EP 6

6.Adadokumentasiyangadekuatuntuksemuatesting,
perawatandankalibrasiperalatan
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1

SKOR

1.X-rayfilm,reagensiadansemuaperbekalanpenting
ditetapkan

EP 2

2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalanpentinglain
tersedia

EP 3

3.Semuaperbekalandisimpandandidistribusisesuai
denganpedoman

EP 4

4.Semuaperbekalandievaluasisecaraperiodikuntuk
akurasidanhasilnya.

EP 5

5.Semuaperbekalandiberilabelsecaralengkapdan
akurat
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1

SKOR

1.Pelayananradiologidibawahpimpinanseseorangyang
kompeten

EP 2

2.Pelayananradiologidilaksanakanolehpetugasyang
kompeten.

EP 3

3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,mempertahankan
kebijakandanprosedur,ditetapkandandilaksanakan.

EP 4

4.Penanggungjawabpelayananradiologimelakukan
pengawasanadministrasiditetapkandandilaksanakan.

EP 5

5.Penanggungjawabpelayananradiologi
mempertahankanprogramkontrolmutuditetapkandan
dilaksanakan.

EP 6

6.Penanggungjawabpelayananmemantaudanmereviewpelayananradiologiyangdisediakan
0

Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1

SKOR

1.Adaprogramkontrolmutuuntukpelayanan
radiodiagnostik,dandilaksanakan.

EP 2

2.Programkontrolmututermasukvalidasimetodetes.

EP 3

3.Programkontrolmututermasukpengawasanharian
hasilpemeriksaan.

EP 4

4.Programkontrolmututermasukperbaikancepatbila
ditemukankekurangan.

EP 5

5.Programkontrolmututermasukpendokumentasian
hasildanlangkah-langkahperbaikan.

Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1

SKOR

1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologilainyangkonsistendansistematis

EP 2

2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasidiagnosisdan
terminologiyangdisusunolehPuskesmas(minimal10
besarpenyakit)

EP 3

3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatanyang
digunakandalampelayanansesuaidenganstandar
nasionalataulokal
0

Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkankebijakandanproseduraksespetugas
terhadapinformasimedis

EP 2

2.Aksespetugasterhadapinformasiyangdibutuhkan
dilaksanakansesuaidengantugasdantanggungjawab

EP 3

3.Aksespetugasterhadapinformasidilaksanakansesuai
dengankebijakandanprosedur

EP 4

4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandankeamanan
informasi
0

Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Puskesmasmempunyairekammedisbagisetiap
pasiendenganmetodaidentifikasiyangbaku
2.Sistempengkodean,penyimpanan,dandokumentasi
memudahkanpetugasuntukmenemukanrekampasien
tepatwaktumaupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien

EP 3

3.Adakebijakandanprosedurpenyimpananberkas
rekammedisdengankejelasanmasaretensisesuai
peraturanperundanganyangberlaku.
0

Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1

SKOR

1.Isirekammedismencakupdiagnosis,pengobatan,hasil
pengobatan,dankontinuitasasuhanyangdiberikan

EP 2

2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjutkelengkapandan
ketepatanisirekammedis

EP 3

3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaanrekammedis
0

Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1

SKOR

1.KondisifisiklingkunganPuskesmasdipantausecara
rutin.

EP 2

2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gasdansistem
lainyangdigunakandipantausecaraperiodikoleh
petugasyangdiberitanggungjawab

EP 3

3.Tersediasaranauntukmenanganimasalahlistrik/api
apabilaterjadikebakaran

EP 4

4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikan

EP 5

5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,danperbaikan
alatdilakukansesuaidenganprosedurdanjadwalyang
ditetapkan

EP 6

6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasildantindak
lanjutinspeksi,pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
yangtelahdilakukan.
0

Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkankebijakandanprosedurinventarisasi,
pengelolaan,penyimpanandanpenggunaanbahan
berbahaya

EP 2

2.Ditetapkankebijakandanprosedurpengendaliandan
pembuanganlimbahberbahaya

EP 3

3.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
bahanberbahaya

EP 4

4.Dilakukanpemantauan,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaankebijakandanprosedurpenanganan
limbahberbahaya
0

Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1

SKOR

1.Adarencanaprogramuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman

EP 2

2.Ditetapkanpetugasyangbertanggungjawabdalam
perencanaandanpelaksanaanprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman

EP 3

3.Programtersebutmencakupperencanaan,pelaksanaan,
pendidikandanpelatihanpetugas,pemantauan,dan
evaluasi

EP 4

4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaanprogramtersebut.
0

Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkankebijakandanproseduruntukmemisahkan
alatyangbersihdanalatyangkotor,alatyang
memerlukansterilisasi,alatyangmembutuhkan
perawatanlebihlanjut(tidaksiappakai),sertaalat-alat
yangmembutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya

EP 2

2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyangperlu
disterilkan

EP 3

3.Dilakukanpemantauanterhadappelaksanaanprosedur
secaraberkala

EP 4

4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,persyaratanpersyaratanfisik,tehnis,maupunpetugasyangberkaitan
denganoperasionalisasialattersebutdapatdipenuhi

Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1

SKOR

1.Dilakukaninventarisasiperalatanyangadadi
Puskesmas

EP 2

2.DitetapkanPenanggungjawabpengelolaalatukurdan
dilakukankalibrasiatauyangsejenissecarateratur,dan
adabuktinya

EP 3

3.Adasistemuntukkontrolperalatan,testing,dan
perawatansecararutin

EP 4

4.Hasilpemantauantersebutdidokumentasikan

EP 5

5.Ditetapkankebijakandanprosedurpenggantiandan
perbaikanalatyangrusakagartidakmengganggu
pelayanan
0

Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1

SKOR

1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinisdi
Puskesmasdenganpersyaratankompetensidan
kualifikasi.

EP 2

2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengankewenangan

EP 3

3.Dilakukanproseskredensialyangmencakupsertifikasi
danlisensi

EP 4

4.Adaupayauntukmeningkatkankompetensitenaga
klinisagarsesuaipersyaratandankualifikasi
0

Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1

EP 2

SKOR

1.Dilakukanevaluasikinerjatenagakesehatanyang
memberikanpelayananklinissecaraberkala
2.Dilakukananalisisdantindaklanjutterhadaphasil
evaluasi

EP 3

3.Tenagakesehatanyangmemberikanpelayananklinis
berperanaktifdalammeningkatkanmutupelayananklinis
0

Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1

SKOR

1.Tersediainformasimengenaipeluangpendidikandan
pelatihanbagitenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinis

EP 2

2.AdadukungandarimanajemenPuskesmasbagitenaga
kesehatanuntukmemanfaatkanpeluangtersebut

EP 3

3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikutipendidikan
ataupelatihan,dilakukanevaluasipenerapanhasil
pelatihanditempatkerja.

EP 4

4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaankegiatan
pendidikandanpelatihanyangdilakukanolehtenaga
kesehatan.
0

Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1

SKOR

1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikanpelayanan
klinismempunyaiuraiantugasdanwewenangyang
didokumentasikandenganjelas

EP 2

2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyangmemenuhi
persyaratanuntukmenjalankankewenangandalam
pelayananklinis,ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangankhusus

EP 3

3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberikewenangan
khusus,dilakukanpenilaianterhadappengetahuandan
keterampilanyangterkaitdengankewenangankhusus
yangdiberikan

EP 4

4.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaanuraiantugasdanwewenangbagisetiap
tenagakesehatan

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
1720

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10
10
10

10

10

10

0.00%

10

10

10
10

10
110

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

10
10

10
10

10

0.00%

50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
10
40
SKOR Maksimal
10

10
10

0.00%

10

10

10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10

10
10

10

10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10

10

10
10

10
10
80
SKOR Maksimal
10

10

10

10

10

0.00%

10

10

10

10
90

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10
10

10
10
80
SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10

10

10

0.00%

30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
20

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10

10
70
SKOR Maksimal
10

0.00%

10

10

10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10

10
60
SKOR Maksimal
10

0.00%

10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10

10

10

10

10
60
SKOR Maksimal

10
10
10
10

10

0.00%

50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10

10

0.00%

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10

10

10

10
60
SKOR Maksimal

10

0.00%

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal

10
10
10

0.00%

10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10

10
10
10

10
50

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40
SKOR Maksimal

10
10

0.00%

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10

10
40

0.00%

0.00%

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

BAB.IX.Pe
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

:
:
:
:

KRITERIA 9.1.1.
EP 1

Elemen Penilaian

EP 2

2.Ditetapkanindikatordanstandarmutuklinisuntuk
monitoringdanpenilaianmutuklinis.

EP 3

3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,danpelaporan
mutuklinisdilakukansecaraberkala.

EP 4

4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinismelakukan
evaluasidantindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
penilaianmutuklinis.

EP 5

5.Dilakukanidentifikasidandokumentasiterhadap
KejadianTidakDiharapkan(KTD),KejadianTidak
Cedera(KTC),KondisiPotensialCedera(KPC),maupun
KejadianNyarisCedera(KNC).

EP 6

6.DitetapkankebijakandanprosedurpenangananKTD,
KTC,KPC,KNC,danrisikodalampelayananklinis.

EP 7

7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNCdilakukananalisisdan
tindaklanjut.

EP 8

8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalampelayanan
klinisdiidentifikasi,dianalisisdanditindaklanjuti.

EP 9

9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upayauntuk
meminimalkanrisikopelayananklinis

EP 10

10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanyakejadian
KTD,KTC,KPC,danKNC,upayapeningkatan
keselamatanpasiendirencanakan,dilaksanakan,
dievaluasi,danditindaklanjuti

Jumlah
KRITERIA 9.1.2.

SKOR

1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalammerencanakan
danmengevaluasimutulayananklinisdanupaya
peningkatankeselamatanpasien.

0
SKOR

EP 1

1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilakudalam
pelayananklinisolehtenagaklinisdalampelayananklinis
yangmencerminkanbudayakeselamatandanbudaya
perbaikanyangberkelanjutan.

EP 2

2.Budayamutudankeselamatanpasienditerapkandalam
pelayananklinis

EP 3

3.Adaketerlibatantenagaklinisdalamkegiatan
peningkatanmutuyangditunjukkandalampenyusunan
indikatoruntukmenilaiperilakudalampemberian
pelayananklinisdanide-ideperbaikan
0

Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1

SKOR

1.Dialokasikansumberdayayangcukupuntukkegiatan
perbaikanmutulayananklinisdanupayakeselamatan
pasien.

EP 2

2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangdisusundandirencanakan
olehtenagaklinis.

EP 3

3.Program/kegiatantersebutdilaksanakansesuairencana,
dievaluasi,danditindaklanjuti
0

Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1

SKOR

1.Dilakukanidentifikasifungsidanprosespelayananyang
prioritasuntukdiperbaikidengankriteriayangditetapkan

EP 2

2.Terdapatdokumentasitentangkomitmendan
pemahamanterhadappeningkatanmutudankeselamatan
secaraberkesinambunganditingkatkandalamorganisasi

EP 3

3.Setiaptenagaklinisdanmanajemenmemahami
pentingnyapeningkatanmutudankeselamatandalam
layananklinis

EP 4

4.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menetapkanpelayananprioritasyangakandiperbaiki

EP 5

5.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
menyusunrencanaperbaikanpelayananprioritasyang
ditetapkandengansasaranyangjelas

EP 6

6.KepalaPuskesmasbersamadengantenagaklinis
melaksanakankegiatanperbaikanpelayananklinissesuai
denganrencana

EP 7

7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankegiatan
perbaikanpelayananklinis
0

Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1

SKOR

1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundandibakukan
didasarkanatasprioritasfungsidanprosespelayanan

EP 2

2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuanyangjelas

EP 3

3.Tersediadokumenyangmenjadiacuandalam
penyusunanstandar

EP 4

4.Ditetapkanprosedurpenyusunanstandar/prosedur
layananklinis

EP 5

5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinissesuai
denganprosedur
0

Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1

SKOR

1.Disusundanditetapkanindikatormutulayananklinis
yangtelahdisepakatibersama

EP 2

2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatanpasien
sebagaimanatertulisdalamPokokPikiran.

EP 3

3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinismencakup
aspekpenilaianpasien,pelayananpenunjangdiagnosis,
penggunaanobatantibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial

EP 4

4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-indikator
keselamatanpasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran
0

Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2

SKOR

1.Adapenetapantargetmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangakandicapai
2.Targettersebutditetapkandenganmempertimbangkan
pencapaianmutuklinissebelumnya,pencapaianoptimal
padasaranakesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki

EP 3

3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkantenaga
profesikesehatanyangterkait
0

Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1

SKOR

1.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dikumpulkansecaraperiodik

EP 2

2.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
didokumentasikan

EP 3

3.Datamutulayananklinisdankeselamatanpasien
dianalisisuntukmenentukanrencanadanlangkah-langkah
perbaikanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1

SKOR

1.Adakejelasansiapayangbertanggungjawabuntuk
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien

EP 2

2.Terdapattimpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasienyangberfungsidenganbaik

EP 3

3.Adakejelasanuraiantugasdantanggungjawabtim

EP 4

4.Adarencanadanprogrampeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangdilaksanakansesuai
denganrencanayangdisusun
0

Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1

SKOR

1.Datamonitoringmutulayananklinisdankeselamatan
dikumpulkansecarateratur

EP 2

2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulanuntuk
menetapkanmasalahmutulayananklinisdanmasalah
keselamatanpasien

EP 3
EP 4

3.Dilakukananalisispenyebabmasalah
4.Ditetapkanprogram-programperbaikanmutuyang
dituangkandalamrencanaperbaikanmutu

EP 5

5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdankeselamatan
pasiendisusundenganmempertimbangkanpeluang
keberhasilan,danketersediaansumberdaya

EP 6

6.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmelaksanakan
kegiatanperbaikanyangdirencanakan

EP 7

7.AdakejelasanPenanggungjawabuntukmemantau
pelaksanaankegiatanperbaikan

EP 8

8.Adatindaklanjutterhadaphasilpemantauanupaya
peningkatanmutulayananklinisdankeselamatanpasien
0

Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1

SKOR

1.Petugasmencatatpeningkatansetelahpelaksanaan
kegiatanpeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien

EP 2

2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaiandengan
menggunakanindikator-indikatormutulayananklinisdan
keselamatanpasienuntukmenilaiadanyaperbaikan

EP 3

3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntukperubahan
standar/prosedurpelayanan.

EP 4

4.Dilakukanpendokumentasianterhadapkeseluruhan
upayapeningkatanmutulayananklinisdankeselamatan
pasien
0

Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1

SKOR

1.Ditetapkankebijakandanprosedurdistribusiinformasi
dankomunikasihasil-hasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien

EP 2

2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasiendisosialisasikandan
dikomunikasikankepadasemuapetugaskesehatanyang
memberikanpelayananklinis

EP 3

3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaansosialisasidan
komunikasitersebut

EP 4

4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienkeDinasKesehatan
Kabupaten/Kota

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0
580

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

10
10

10
10

10
100
SKOR Maksimal

0.00%

10
10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10

10
30
SKOR Maksimal

10

10

10

10

10

0.00%

10
10
70

0.00%

SKOR Maksimal

10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10

10

10

10
40
SKOR Maksimal
10

10

0.00%

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10
10

10
30

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40
SKOR Maksimal
10

10
10

10

0.00%

10

10
10

10
80

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40

0.00%

SKOR Maksimal

10

10
10

10
40

0.00%

0.00%

atan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

PK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO

BAB

TOTAL SKOR

65

0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7

65

ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM
E.P

CAPAIAN

590

0.00%

1210

0.00%

320

0.00%

530

0.00%

1010

0.00%

290

0.00%

1510

4.30%

1720

0.00%

580

0.00%

7760
0.84%