MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH

TAHUN 2013
BAB II
MEMORANDUM PROGRAM JANGKA MENENGAH
2.1 Sumber Dana Pemerintah
Dokumen Draft Memorandum Program Sanitasi (MPS) Kota Sungai Penuh Tahun
2013-2017 merupakan dokumen penting yang menunjukkan sebuah komitmen yang
dibangun berdasarkan visi, misi, tujuan, sasaran arah kebijakan, program dan faktor
pendukungnya. MPS ini disusun berdasarkan Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Daerah Kota Sungai Penuh, Rencana Program Investasi Jangka Menengah Bidang Cipta
Karya Kota Sungai Penuh, Renstra SKPD terkait Sanitasi, Buku Putih Sanitasi dan Strategi
Sanitasi Kabupaten.

MPS ini akan menjadi acuan bagi program dan kegiatan yang akan

dilaksanakan oleh Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang bertanggung jawab untuk
bidang sanitasi dan menjadi acuan bagi Pemerintah Daerah Kota Sungai Penuh dalam
pengembangan program sanitasi untuk 5 (lima) tahun mendatang dalam upaya Percepatan
Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) Kota Sungai Penuh.
Dalam rangka optimasi dan kepastian implementasi, maka telah dilakukan
internalisasi dan sinkronisasi terkait semua usulan Program dan Kegiatan Prioritas, baik
internal Kota Sungai Penuh maupun pada tingkat Pemerintahan Provinsi dan Pemerintah
Pusat.
Dari hasil sosialisasi dan sinkronisasi dengan berbagai tingkat dan pihak yang peduli
sanitasi tersebut, telah disepakati pemahaman bersama dan komitmen dalam bentuk
dukungan untuk implementasi Daftar Program Kegiatan untuk implementasi Jangka
Menengah. Nota Kesepakatan terlampir disusun setelah melalui proses internalisasi dan
sinkronisasi dengan semua pihak terkait, baik pemegang kebijakan tingkat Kabupaten,
Provinsi dan perwakilan Kementerian/Lembaga terkait dan telah sesuai dengan tupoksi dan
kewenangan masing-masing tingkat Pemerintahan.
Walaupun komitmen dari masing-masing sumber pendanaan ini bersifat kesepakatan
dukungan dan alokasi penganggaran, tetapi dipahami bersama bahwa untuk tindak lanjutnya
tetap akan dievaluasi dan mengacu berdasar sistem penganggaran formal tahunan dan
peraturan penganggaran yang berlaku sah dengan mempertimbangkan hasil kesepakatan ini
sebagai prioritas dan acuan utama.

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
2.2.1.2.2

LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

Nomor : ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban
Pemerintah Kabupaten, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan
dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah
Kabupaten /Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari
Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan
dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara
komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan
dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan

dengan

hal

tersebut

diatas,

pada

hari

ini.......................tanggal

........bulan . tahun Dua ribu Tiga belas, kami unsur

Pemerintah Kota Sungai Penuh sepakat untuk mengalokasikan dukungan pendanaan dalam
perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman
(PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program
Sektor Sanitasi ini :

No
A
A.
1
A.
2
A.
3
A.
4

KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI KOTA SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
Tahun Anggaran
Sub Sektor
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Sumber Pendanaan : APBD Kota Sungai Penuh
Sub-sektor Air Limbah
2.135
5.891
4.938 4.247 5.045
21.121
Sub-sektor Persampahan
1.248
9.147
7.602 7.456 7.081
32.534
Sub-sektorDrainase
Lingkungan
7.167
6.600
5.900 6.000 6.000
31.667
Aspek PHBS/Higiene
1.025
1.165
1.345 1.525 1.705
6.765

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
Sub Total A

19.83
11.575 22.803 19.785 19.228
2
92.087
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan
kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.

Perwakilan Kota Sungai Penuh :

1. Walikota Sungai Penuh
1. Prof. Dr. H. ASAFRI JAYA BAKRI
1.

Tembusan:
Kepala SKPD / Dinas Kota terkait untuk ditindak lanjuti
1. Kepala Bappeda Kota Sungai Penuh
2. Kepala Dinas Pengelolaan Pendapatan Keuangan dan Aset Daerah Kota Sungai Penuh
3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Sungai Penuh
4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sungai Penuh
5. Kepala Badan Lingkungan Hidup, Kebersihan dan Pertamanan Kota Sungai Penuh
6. Camat Se- Kota Sungai Penuh

2.2.2.2.2

LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH PROVINSI

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
PEMPROV. JAMBI PEMKOT SUNGAI PENUH
Nomor : ...................
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban
Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu
kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah
Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah
Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan
dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara
komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan
dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan

dengan

hal

tersebut

diatas,

pada

hari

ini.......................tanggal

........bulan tahun Dua ribu tiga belas, kami

Pemerintah Provinsi Jambi

sepakat untuk memberikan dukungan pendanaan dalam

perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman

(PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program
Sektor Sanitasi Kota Sungai Penuh - sub Lampiran L-1.B untuk implementasi program:
1)
2)
3)
4)

Program Pengembangan Kinerja Pengelolaan Air Limbah

Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolaan Persampahan
Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolahan Draenase
Program Kegitan Sektor PHBS/Prohisan

No
B
B.
1
B.
2
B.
3

KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI KOTA SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
Tahun Anggaran
Sub Sektor
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Sumber Pendanaan : APBD Provinisi Jambi
Sub-sektor Air Limbah
2.135
1.775
1.475 2.275 1.275
6.800
Sub-sektor Persampahan
Sub-sektor Draenase

2.700

3.410

1.700

1.675

9.485

3.300

2.900

2.900

2.000

11.100

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
B. Sektor PHBS/Prohisan
4
Sub Total B
2.135
7.775
7.785 6.875 4.950
27.385
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan
kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.

Perwakilan Provinsi Jambi :

1. Gubernur Jambi
..

1. H. HASAN BASRI AGUS

1.

Perwakilan Kota Sungai Penuh :

1. Walikota Sungai Penuh
1. Prof. Dr. H. ASAFRI JAYA BAKRI
1. .

Tembusan:
1. Kepala SKPD / Dinas Provinsi terkait untuk ditindaklanjuti
2. Pokja PPSP Provinsi Jambi
3. Kepala SKPD / Dinas Kabupaten terkait untuk ditindaklanjuti
4. Pokja Sanitasi Kota Sungai Penuh

2.2.3.2.2

LEMBAR KESEPAKATAN PEMERINTAH PUSAT

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
DIRJEN PPLP PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

Nomor : ...................
POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013

Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban
Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga diharapkan dapat lebih mendekatkan interaksi antara
pemandu kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan
pemerintah Kabupaten/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan
dukungan dari berbagai sumber terkait, termasuk sumber pendanaan dari Pusat.
Berkenaan

dengan

hal

tersebut

diatas,

pada

hari

ini.......................tanggal

........bulan .. tahun Dua ribu tiga belas, kami yang

bertandatangan dibawah ini sepakat untuk memberikan dukungan pendanaan dalam
perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman
(PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program
Sektor Sanitasi Kota Sungai Penuh - sub Lampiran L-1.C untuk implementasi program:
1)
2)
3)
4)

Program Pengembangan Kinerja Pengelolaan Air Limbah

Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolaan Persampahan
Program Pengembangan Kebijakan dan Kinerja Pengelolahan Draenase
Program Kegitan Sektor PHBS/Prohisan

No

KESEPAKATAN ALOKASI
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI KOTA SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
Tahun Anggaran
Sub Sektor
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Sumber Pendanaan : APBN
Sub-sektor Air Limbah
2.135
4.050
6.435 4.320 4.590
20.530

C
C.
1
C. Sub-sektor Persampahan
1.076
1.800 10.200 2.500
900
16.476
2
C. Sub-sektor Draenase
3.600
2.000 2.000 2.000
9.600
3
Sub Total C
3.211
9.450 18.635 8.820 7.490
46.606
Implementasi rencana penganggaran ini akan ditindak lanjuti sesuai aturan yang berlaku.
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan
kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.

Perwakilan Direktorat Jendral :

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
1. Satker Peng. PPLP Jambi

1. Indra Gunawan, SE, MT

2. Satker Kementerian Kesehatan Provinsi

..
2.

1.

2.

3. Satker Kementerian L.H Provinsi 3

3.

Perwakilan Kota Sungai Penuh :

1. Walikota Sungai Penuh
1. Prof. Dr. H. ASAFRI JAYA BAKRI
1. .

Perwakilan Pemerintah Provinsi :

1. Gubernur Jambi
1. H. HASAN BASRI AGUS
..

1.

2.2 Sumber Dana Non Pemerintah

2.2.1

LEMBAR KESEPAKATAN PARTISIPASI SWASTA (CSR)

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
PT. ...... PEMKOT SUNGAI PENUH

Nomor
Sektor / Program Sanitasi

: ...................
: ...................

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban
Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu
kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah
Kabupaten/Kota dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari
Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan
dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara
komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan
dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan

dengan

hal

tersebut

diatas,

pada

hari

ini.....................tanggal

.....bulan
......tahun........., kami PT...... sepakat untuk
memberikan dukungan pendanaan dalam perencanaan dan pelaksanaan Program Percepatan
Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam
dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi untuk implementasi program:

N
o

KESEPAKATAN ALOKASI PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI

PT. ............ PEMKOT. SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
Tahun Anggaran
Sub Sektor
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Sub-sektor Air Limbah
Program.
Kegiatan

Sub Total
Implementasi rencana penganggaran dan detail kesepakatan ini akan ditindak lanjuti sesuai
lembar Lampiran

L-1.D.

Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan

kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan PT.........:*)

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
1. Direktur
..

1. Nama

1.

Perwakilan Kota Sungai Penuh :

1. Walikota Sungai Penuh
1. Prof. Dr. H. ASAFRI JAYA BAKRI
1. .
*) tergantung kontribusi untuk komitmen pendanaannya
Format dan Isi Lembar kesepakatan bisa disiapkan untuk masing-masing penyandang dana
dan sesuai spesifikasi yang disepakati

2.2.2

LEMBAR KESEPAKATAN MASYARAKAT

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
KELOMPOK MASYARAKAT ....... PEMKOT SUNGAI PENUH

Nomor
Sektor / Program Sanitasi

: ...................
: ...................

Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

ditetapkan pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan
Pemerintah Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban
Pemerintah Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu
kebijakan dengan masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
Kota Sungai Penuh dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari
Pemerintah Provinsi, Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan
dalam cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara
komprehensif dan terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan
dengan pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini ..........tanggal
.......bulan ............tahun..........,
kami atas nama Kelompok Masyarakat ......... sepakat untuk memberikan kontribusi dan
partisipasi dalam pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman
(PPSP) tahun 2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program
Sektor Sanitasi dalam bentuk:
KESEPAKATAN ALOKASI PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI
KELOMPOK MASYARAKAT ............ PEMKOT SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (dlm jutaan)
N
Tahun Anggaran
Sub Sektor
2013
2014
2015
2016
2017
Total
o
Sub-sektor
Air
Limbah/sampah/draenase
Program.
Kegiatan
Sub Total
Penjelasan detail terkait kesepakatan ini sesuai lembar Lampiran L-1.E.
Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan
kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Kelompok Masyarakat ........:
1. Ketua
1.
1..
Mengetahui :
Perwakilan Kota Sungai Penuh:
1. Dinas Pekerjaan Umum
1.
1...
2. Dinas Kesehatan

2.
2...

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

Nama

Nama
Nama

10

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
3. BLH-KP

2.2.3

3.
3...

Nama

LEMBAR KESEPAKATAN LEMBAGA DONOR

LEMBAR KESEPAKATAN
MEMORANDUM PROGRAM SEKTOR SANITASI
LEMBAGA DONOR ........ PEMKOT SUNGAI PENUH

Nomor
Sektor / Program Sanitasi

: ...................
: ...................

Berdasarkan Undang-Undang No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah ditetapkan

pembagian kewenangan antara Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Pemerintah
Kabupaten/Kota. Pembangunan dan pelayanan dasar menjadi kewajiban Pemerintah
Kabupaten/Kota, sehingga lebih mendekatkan interaksi antara pemandu kebijakan dengan
masyarakat. Disadari bahwa terdapat keterbatasan pendanaan pemerintah Kota Sungai Penuh
dalam pembangunan sektor sanitasi, sehingga diperlukan dukungan dari Pemerintah Provinsi,
Pusat maupun pihak / instansi lain yang peduli.
Menghadapi dinamika perubahan yang terjadi, disadari pula diperlukan keselarasan dalam
cara pandang atau paradigma dalam pengembangan sektor sanitasi secara komprehensif dan
terintegrasi, baik dalam lingkup kewilayahan maupun dalam keterkaitan dengan
pengembangan sektor lain yang berkelanjutan.
Berkenaan dengan hal tersebut diatas, pada hari ini ..........tanggal
.......bulan ............tahun..........,
kami atas nama Lembaga Donor ........ sepakat untuk memberikan kontribusi dan partisipasi
dalam pelaksanaan Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman (PPSP) tahun
POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

11

MEMORANDUM PROGRAM SANITASI

KOTA SUNGAI PENUH
TAHUN 2013
2013 2017 sebagaimana tertuang dalam dokumen Memorandum Program Sektor Sanitasi
dalam bentuk :
KESEPAKATAN ALOKASI PINJAMAN/HIBAH LUAR NEGERI (PHLN)
PEMBIAYAAN SEKTOR SANITASI KOTA SUNGAI PENUH
T.A 2013-2017 (x Rp. 1.000.000)
Tahun Anggaran
N
Sub Sektor
o
2013
2014
2015
2016
Sumber Pendanaan : PHLN
A. Sub sector.
1.
Program.
Kegiatan
Sub Total
Penjelasan detail terkait kesepakatan ini sesuai lembar Lampiran L-1.C.

2017

Total

Demikian pengesahan Memorandum Program sektor sanitasi ini dibuat berdasarkan

kepedulian dalam upaya percepatan pelaksanaan pembangunan sektor sanitasi yang
terintegrasi dan berkelanjutan.
Perwakilan Lembaga Donor .........:
1. Ketua
1.
1..

Nama

Mengetahui :
Perwakilan Kota Sungai Penuh :
1. Walikota Sungai Penuh
1. Prof. Dr. H. ASAFRI JAYA BAKRI
1. .

POKJA PPSP KOTA SUNGAI PENUH TAHUN 2012

12