Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Nama suami
Alamat
Umur, Penduduk, & Pekerjaan suami
Riwayat Penyakit
Keluhan utama yiatu : Keluhan yang
menyebabkan pasien dibawa
berobat. Keluhan utama ini tidak
harus sejalan dengan diagnosa
utama. Misal : Seseorang yang tidak
bisa berjalan, ternyata dalam
pemeriksaan selanjutnya menderita
tumor ginjal
RPS
Kapan muncul benjolan
Perkembangan tumbuhnya benjolan
Sudah berapa lama mulai dirasa
berkembang cepat
Ada nyeri atau tidak
Sejak kapan munculnya retraksi nipple,
kulit jeruk
Sejak kapan benjolan supraklav muncul
Sudah dilakukan pengobatan atau belum
Riwayat
Riwayar
Riwayat
Riwayat
Riwayat
pemakaian KB
menarche
menopause
menyusui
melahirkan
RPD
Riwayat penyakit menular
Pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya
Riwayat alergi obat-obat tertentu
RPK
Apakah ada keluarga yang punya
penyakit yang sama
Apakah ada keluarga yang punya
penyakit kanker
Adakah riwayat alergi di keluarga
Rpsos
Apakah hidup di lingkungan yang
banyak asapnya
Suami merokok atau tidak
Bagaimana lingkungan rumahnya