Ketidakefektifan

bersihan jalan
napas
berhubun
gan
dengan
mukus
dalam
jumlah
berlebihan ,
peningkat
an
produksi
mucus,
eksudat
dalam
alveoli
dan
bronkospa
sme

Diagnosa
Keperawat
an
Tidak ada
batuk
Suara
napas
tambaha
n
Perubahan frekuensi
napas
sianosis
dipsneu
gelisah
mata
terbuka
lebar

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Noc :
respiratory
status:ventilation
respiratory status :
Airway Patency
Kriteria Hasil
mendemonstrasikan
batuk afektif suara napas yang bersih,
tidak ada sianosis
dan dipsneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernapas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
- menunjukkan jalan
napas yang paten
(klien tidak merasa
tercekik, irama
napas, frekuensi
pernapasan dalam
rentang normal,
tidak ada suara
napas abnormal)
- mampu
mengidentifikasikan dan mencegah
faktor yang
dapatmenghambat
jalan napas
-

Nic :
airway suction
pastikan kebutuhan oral/
tracheal suctioning
auskultasi suara napas
sebelum dan sesudah
suctioning
informasikan pada klien dan
keluarga tentang
suctioning
minta klien napas dalam
sebelum suction dilakukan
selanjutnya berikan O2
dengan menggunakan
nasal untuk memfasilitasi
suction nasotracheal
gunakan alat yang stetil
setiap melakukan
tindakan,
anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotracheal
monitor status oksigen
pasien
ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suction
hentikan suction dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2 dan lain-lain
airway management
buka jalan napas, gunakan
teknik chinlift atau jaw
thrust bila perlu
posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan
napas buatan
pasang mayo bila perlu
lakukan fisioterapi dada jika
perlu
keluarkan secret dengan

Penuruna
n curah
jantung
berhubun
gan
dengan
perubaha n
kontakbilit as dan
volume
sekuncup
jantung
-

Perubaha
n
frekuensi
/ irama
jantung
aritmia
bradikardi,
takikardi
perubahan
EKG
palpitasi
perubah
an
preload
penuruna
n
tekanan
vena
central
penuruna
n
tekanan
arteri
paru
edema,
kelitihan
peningkat
an CVP
peningkat
an PAWP
distensi
vena
jugular
murmur
peningkat

NOC
- Cardiac pump
effectiveness
- Circulation
status
- Vital sign
status
Kriteria Hasil
- Tanda vital
dalam rentang
normal
- Dapat
mentoleransi
aktivitas, tidak
ada kelelahan
- Tidak ada
edema paru,
perifer, dan
tidak ada
asites
- Tidak ada
penurunan
kesadaran

batuk atau suction

- auskultasi suara napas,
catat adanya suara
tambahan
- lakukan suction pada mayo
- berikan bronkodilator bila
perlu
- berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
- atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- monitor respirasi dan status
O2
NIC
Cardiac Care
- Evaluasi adanya nyeri
dada ( intensitas,
lokasi, durasi)
- Catat adanya tanda
dan gejala penurunan
cardiac output
- Catat adanya
disritmia jantung
- Monitor status
cardiovaskuler
- Monitor status
pernapasan yang
menandakan gagal
jantung
- Monitor abdomen
sebagai indikator
penurunan perkusi
- Monitor balance
cairan
- Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
- Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan anti
aritmia
- Monitor adanya
dipsnea, fatigue,
takipnea, orthopnea
- Anjurkan untuk
menurunkan stress
Vital sign monitoring
- Monitor tekanan

an berat
badan
perubah
an
afterload
kulit
lembab
penuruna
n nadi
perifer
penuruna
n
resistens
i paru
vascular
paru
penuruna
n
resistens
ivaskular
sistemik
dipsnea
peningkat
an PVR
peningkat
an SVR
Oliguria
Pengisian
kapiler
memanj
ang
Perubahan
warna
kulit
Variasi
pada
pembaca
an
tekanan
darah
Perubah
an
kontrakti
litas
Batuk,
crackle
Penurunan
indeks

darah, nadi, suhu dan

RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Auskultasi tekanan
darah pada kedua
tangan dan
bandingkan
Monitor tekanan
darah, nadi, RR
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
Monitor jumlah dan
irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
Monitor adanya
cushing triad
( tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

jantung
- Penurunan
fraksi
ejeksi
- Orthopnea
- Dipsnea
proksima
l
nokturna
l
- Penurunan
LVSWI
- Penurunan
stroke
volume
indeks
- Bunyi S3,
bunyi S4