STATUS DOKTER MUDA

DISIPLIN ILMU KESEHATAN ANAK (IKA)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
A. IDENTITAS PASIEN

No. RM
Nama
Alamat
No. telepon
Tanggal lahir
Umur
Agama
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Anak KeAnak

Jenis

Ke-

Kelamin

Ayah
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Kesehatan

:
:
:
:
:

RIWAYAT PENYAKIT
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Umur

Demam tifoid
Cacar
Polio
Ikterus
Neonatorum
Tetanus
Lain-lain

Sehat/Sakit

Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Kesehatan

AUTOANAMNESIS/ALLOANAMNESIS
Oleh :
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :

Karena

:
:
:
:
:

DBD
Varisela
Hepatitis
Malaria
Pertusis
Diare

Campak
TBC
Alergi
Asma bronkial
Difteri
Kejang

STATUS NEONATAL
Tempat lahir : RS/RB/Rumah
Ditolong oleh : Dr/Bidan/Dukun
Lahir : Spontan / SC / Vakum
Indikasi :
Segera menangis Ya / Tidak
BCB/BKB/BLB SMK/KMK/BMK
BBL : .. PBL : .
Riwayat IMD :
Vit K : Ya/ Tidak
STATUS TUMBUH KEMBANG
Mengamati tangan
:
Meraih benda
:
Tengkurap sendiri
:
Satu suku kata
:
Menunjukkan satu gambar :
Gigi pertama
:
Perkembangan
:
STATUS GIZI
Makanan
ASI
Tidak pernah

:
: Pernah/Tidak pernah
Sampe umur :
Eksklusif/ Tidak Eks.
: karena,

Antropometri
Berat Badan (BB)
Panjang Badan (PB)
Lingkar Lengan Atas
Lingkar Kepala
Lingkar Dada
Lingkar Perut
Status Gizi

:
:
:
:
:
:
:
:

STATUS IMUNISASI
Imunisasi

Belum
Pernah

Thoraks
1

BCG
Hep. B
Polio
DPT
Campak
Hib
PCV
Rotavirus
Influenza
MMR
Varisela
Hep. A
Tifoid

Booster
18 bln12 thn

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Paru

Jantung

Abdomen

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Ekstremitas :
Kulit

Tekanan darah :

Genital

Pernapasan

Anus

Nadi

Suhu

Kepala

Status Neurologi
Kesadaran

:
:

Rambut

SSP

Bentuk

Kol. Vertebralis : Lordosis/Kifosis/Skoliosis/Gibbus

Ubun-ubun

Kulit :

Wajah

Refleks fisiologis

Mata

KPR :

Telinga

APR :

Hidung

Kekuatan :

Bibir

Tonus :

Lidah

Refleks patologis :

Mulut

Babinski

Gordon

Faring

Chaddock

Oppenheim

Leher
Limfe
RESUME PASIEN :

Lain-lain.
:

DIAGNOSA KERJA

ANJURAN

TATALAKSANA

RESEP

Dokter Spesialis Anak

Dokter Muda