AMIK AKMI BATURAJA

JL. Jend A Yani No. 267A, Tanjung Baru, Baturaja Timur, Ogan Komering Ulu, Sum-Sel
Website: http://www.akmi-baturaja.ac.id E-mail: info@akmi-baturaja.ac.id
Telp. (0735) 326169 Fax. (0735) 326169, Info Center: 0821 8184 9997, 0819 2884 0007

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU AMIK AKMI BATURAJA 2016

No Dokumen
:
Revisi
:A
Tanggal Pengecekan :
Halaman
: 1/1
No Pendaftaran

1 6

DATA PRIBADI
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

Laki-Laki

Gol. Darah

Agama

Islam

Perempuan
B

AB
Katolik

Jumlah Saudara

Anak Ke

O
Hindu

Protestan

Budha

No KTP / NIK
Status Pernikahan

Belum Menikah

Menikah

Status Pekerjaan

Belum bekerja

Bekerja :

Alamat Asal / Orang Tua

Telpon

Hp

DATA ORANG TUA

Nama Orang Tua

Bapak
Ibu

Telpon

Hp

Pekerjaan Orang Tua

Penghasilan Orang Tua Rp

*angka tanpa koma

DATA SEKOLAH
Asal Sekolah
Tahun Tamat Belajar

NISN

Status Sekolah
DATA PILIHAN JURUSAN
Program Studi

Teknik Informatika

Jenjang

Diploma III

Kelas

Reguler

Petugas Pendaftaran

Manajemen Informatika

Khusus/weekend

Malam

Executive

Baturaja, .2016
Pendaftar

Photo
Berwarna
2x3

..

..

Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru AMIK AKMI Baturaja 2016

Informasi Tentang AKMI Baturaja

Rekomendasi dari nama
telp/Hp
Ket

:
:
:
:

Sekolah

Koran

Radio

Orang Tua

Teman