LAPORAN KASUS

Snake Bite

Disusun oleh:
Vinawine Putri Negari
406148048

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Nama

: Vinawine P N

NIM

: 406148048

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Tarumanagara

Tingkat

: Program Studi Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

: Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 28 Maret 3 Juni 2016

Judul Laporan Kasus

: Snake Bite

Diajukan

: 2 Mei 2016

Pembimbing

: dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

Telah diperiksa dan disahkan tanggal

Mengetahui,
Ketua SMF Ilmu Bedah

Pembimbing

RSUD Kota Semarang

dr. C. Prabani S, Sp.B-KBD

dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med

STATUS ILMU BEDAH

SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Vinawine P N

NPM

: 406148048

Dokter Pembimbing : dr. Radian Tunjung Baroto, Sp. B., M.Si. Med
Tanggal
I.

: 25 April 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. M
Usia
: 12 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Tembalang
II.

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

:
:
:
:
:

Laki-laki
Jawa
Islam
Kelas VI SD
1 Mei 2016

ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada tanggal 2 Mei 2016
pukul 15.00 WIB di bangsal Nakula 1 dan berdasarkan catatan medik
pasien.
Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan sehabis digigit ular
Riwayat Penyakit Sekarang
An. M datang ke IGD RSUD Kota Semarang bersama ayahnya,
hari minggu tanggal 1 Mei 2016 jam 00.30 dengan keluhan nyeri pada
tungkai bawah kaki kanannya. Pasien mengaku ia digigit oleh ular
sekitar setengah kam sebelum masuk rumah sakit, ketika bermain di
kebun bersama teman-temannya. Tempat gigitan ular berada di
punggung kaki kanan pasien, dan terdapat 2 bekas gigitan ular pada
punggung kakinya. Pasien mengaku tidak melihat ular yang menggigit
kakinya.
Sesaat setelah digigit, pasien merasakan nyeri seketika dan keluar
darah dari bekas gigitannya. Nyeri yang di rasakan hilang timbul
seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pergelangan kaki, dan
3

tambah berat saat pasien menggerakaan kakinya. Kemudian pasien

diminta untuk menilai rasa sakit dengan skala 1 sampai 10, pasien
mengatakan sakit yang dirasakan diberi nilai 5. Selain nyeri pasien
juga mengeluhkan kemerahan dan bengkak pada pergelangan kakinya
sekitar duapuluh menit setelah digigit ular. Bengkaknya semakin
meluas, mulai dari di daerah dekat gigitan sampai ke pergelangan kaki.
Ayah pasien mengaku belum melakukan tindakan maupun obat
untuk mengatasi keluhan pada anaknya, dan langsung membawanya ke
IGD RSUD Kota Semarang.
Pasien mengaku tidak merasakan mual dan muntah. Pasien juga
mengaku tidak merasakan pusisng, nyeri pada perut, nyeri pada dada,
dada berdebar, rasa lemas, mengantuk, kesemutan, kejang, dan gatalgatal pada daerah wajah maupun seluruh tubuh. Pasien mengaku tidak
kesulitan saat bernapas. Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah digigit ular sebelumnya. Riwayat trauma
disangkal, riwayat dirawat di rumah sakit dan operasi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien

tidak ada yang pernah digigit ular maupun

mengalami keluhan serupa seperti pasien sebelumnya.

Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pelajar kelas VI SD. Pasien tinggal bersama orang
tuanya. Biaya pengobatan ditanggung oleh orang tuanya.
Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap
Riwayat Kebiasaan
Sehari hari pasien makan teratur 3 kali sehari, dan sering untuk
mengkonsumsi sayur maupun buah. Pasien minum kira-kira 6 gelas air
sehari.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
-

Nadi

: 120 kali/menit

Suhu

: 36,7C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Berat Badan

: 30 kg

Tinggi Badan

: 130 cm

IMT(BB/TB2)

: 17,75 kg/m2 (normoweight)

o Kepala
Normochepal, tidak teraba benjolan. Rambut terdistribusi
merata, warna hitam, kulit kepala tidak ada kelainan.
o Mata
Palpebra superior et inferior, dextra et sinistra tidak tampak
edem/cekung ; Konjungtiva Anemis (-/-) ; Sklera Ikterik (-/-) ;
Injeksi Konjungtiva (-/-) ; Kornea jernih ; Lensa jernih ; Pupil
bulat, isokor, 3 mm ; Refleks Cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+).
o Telinga
Bentuk normal ; Nyeri tekan tragus (-/-) ; Nyeri tarik
aurikel (-/-) ; Kelenjar getah bening pre dan retro aurikuler dextra
et sinistra tidak teraba membesar ; Liang telinga dextra et sinistra
lapang, tidak ada serumen, tidak ada sekret.
o Hidung
Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum ; Mukosa
hidung tidak pucat dan tidak hiperemis, tidak ada sekret.
o Tenggorok

Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, tonsil

T1/T1 tidak hiperemis.
o Gigi dan mulut
Bibir tidak sianosis dan tidak sumbing ; Gigi lengkap.
o Leher
Trakea di tengah ; Kelenjar tiroid tidak teraba membesar ;
KGB submandibula dan servikal dextra et sinistra tidak teraba
membesar.
o Thoraks
o
Paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat istirahat dan bernafas,
tidak tampak retraksi dinding dada.
Palpasi
: Stem fremitus kanan kiri, depan belakang sama
kuat.
Perkusi
: Terdengar sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara pernafas vesikuler +/+, Ronkhi -/-,
Wheezing -/-.
o Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra.
Perkusi
:
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea
-

parasternalis dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea para

sternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea para

sternalis dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea
midclavicularis sinistra
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II normal, Murmur (-), Gallop (-)
o Abdomen
Inspeksi

: Kontur abdomen simetris, flat, scar (-), dilatasi

vena (-), peristaltic (-), pulsasi epigastrium (-).

Auskultasi : Bising usus (+).
Palpasi
: Teraba supel, nyeri tekan (-) ; Hepar, ginjal, dan
lien tidak teraba membesar.
Perkusi
: Timpani pada seluruh kuadran abdomen
o Anus dan genitalia : Dalam batas normal

o Ekstremitas : Akral teraba hangat, tungkai bawah kiri bengkak ;

suhunya meningkat ; pitting oedem (-)
o Kulit : Tidak tampak kelainan, petekie (-) ; ekimosis (-)
o
Pemeriksaan Neurologis :

Motorik :
Inspeksi : postur dan habitus normal, gerakan involunter (-)
Trofi lengan dan tungkai : normotrofi
Tonus pasif lengan dan tungkai : normotoni
Tonus aktif lengan dan tungkai : normotoni
Kekuatan : lengan atas kanan 5, lengan atas kiri 5, lengan
bawah kanan 5, lengan bawah kiri 5, tangan kanan 5, tangan
kiri 5 ; tungkai atas kanan 5, tungkai atas kiri 5, tungkai
bawah kanan 5, tungkai bawah kiri 5, kaki kanan 5, kaki

kiri 5.
Refleks fisiologis : Biceps (+/+) ; Triceps (+/+), Patella (+/

+), Achilles (+/+)

Refleks patologis : Hoffman-Tromner (-/-), Babinski (-/-),
Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Klonus paha (-/-), Klonus kaki

(-/-)
Sensorik :
Eksteroseptif :
o Sensasi nyeri : normal
o Sensasi raba halus : normal

Propioseptif :
o Sensasi diskriminatif (stereognosis) : normal
o Posisi : normal

A. Status Lokalis (Tungkai kanan)

- Inspeksi
Punktum (+) : terdapat 2 bekas gigitan di dorsum pedis dekstra
Tampak bekas insisi berbentuk tanda silang berwarna

kehitaman pada salah satu bekas gigitan

Tampak bengkak/ edema dari dorsum pedis sampai ke daerah

femoralis dekstra
Warna : sama dengan kulit sekitar, agak kemerahan di sekitar

bekas gigitan
Perdarahan (-)
Hiperemis (+)
Hematom (-)
Nekrotik (-)
7

 Warna kuku : normal

Ulkus (-)
Venektasi (-)
Petekie (-)
Ekimosis (-)
Bulla (-)
- Palpasi
Teraba bengkak pada dorsum pedis sampai ke daerah femoralis

dekstra
Piting oedem (-)
Nyeri tekan : (+)
Suhu : meningkat dibandingkan dengan tungkai sebelahnya
CRT : 2
KGB inguinal : teraba pemebesaran KGB di inguinal kanandrfc

IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
TANGGAL

1/05/16

Satuan

NILAI NORMAL

Hemoglobin

15,5

g/dL

11,7-15,5 g/dL

Hematokrit

35,30

35-47 %

Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

16,9
427

/ul
ml

3,6-11,0 /uL
150.000 - 400.000

PEMERIKSAAN

V.

RESUME
Telah di periksa An. M dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah
kaki kanannya. Pasien mengaku ia digigit oleh ular sekitar setengah
jam sebelum masuk rumah sakit, ketika bermain di kebun bersama
teman-temannya. Tempat gigitan ular berada di punggung kaki kanan
pasien, dan terdapat 2 bekas gigitan ular pada punggung kakinya.
Pasien mengaku tidak melihat ular yang menggigit kakinya.
Sesaat setelah digigit, pasien merasakan nyeri seketika dan keluar
darah dari bekas gigitannya. Nyeri yang di rasakan hilang timbul
seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar sampai ke pergelangan kaki, dan
tambah berat saat pasien menggerakaan kakinya. Kemudian pasien
diminta untuk menilai rasa sakit dengan skala 1 sampai 10, pasien
mengatakan sakit yang dirasakan diberi nilai 5. Selain nyeri pasien

juga mengeluhkan kemerahan dan bengkak pada pergelangan kakinya

sekitar duapuluh menit setelah digigit ular. Bengkaknya semakin
meluas, mulai dari di daerah dekat gigitan sampai ke pergelangan kaki.
Ayah pasien mengaku belum melakukan tindakan maupun obat
untuk mengatasi keluhan pada anaknya, dan langsung membawanya ke
IGD RSUD Kota Semarang.
Pasien mengaku tidak merasakan mual dan muntah. Pasien juga
mengaku tidak merasakan pusisng, nyeri pada perut, nyeri pada dada,
dada berdebar, rasa lemas, mengantuk, kesemutan, kejang, dan gatalgatal pada daerah wajah maupun seluruh tubuh. Pasien mengaku tidak
kesulitan saat bernapas. Pasien mengatakan BAB dan BAK lancer.

Pemeriksaan Fisik :
A. Status Generalis

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
-

Nadi

: 120 kali/menit

Suhu

: 36,7C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Berat Badan

: 30 kg

Tinggi Badan

: 130 cm

IMT(BB/TB2)

: 17,75 kg/m2 (normoweight)

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Mata
: dalam batas normal
Telinga, hidung, tenggorok : dalam batas normal
Gigi dan mulut
: dalam batas normal
Leher
: dalam batas normal
Thorax
: dalam batas normal
Abdomen
: dalam batas normal
Anus dan genitalia : dalam batas normal
Extremitas
: dalam batas normal
Kulit
: dalam batas normal
Pemeriksaan neurologis : dalam batas normal

B. Status lokalis : Inguinal kiri

9

A. Status Lokalis (Tungkai kanan)

- Inspeksi
Punktum (+) : terdapat 2 bekas gigitan di dorsum pedis dekstra
Tampak bekas insisi berbentuk tanda silang berwarna

kehitaman pada salah satu bekas gigitan

Tampak bengkak/ edema dari dorsum pedis sampai ke daerah

femoralis dekstra
Warna : sama dengan kulit sekitar, agak kemerahan di sekitar

bekas gigitan
Perdarahan (-)
Hiperemis (+)
Nekrotik (-)
Warna kuku : normal
Ulkus (-)
Venektasi (-)
Petekie (-)
Ekimosis (-)
Bulla (-)
- Palpasi
Teraba bengkak pada dorsum pedis sampai ke daerah femoralis

dekstra
Piting oedem (-)
Nyeri tekan : (+)
Suhu : meningkat dibandingkan dengan kulit sekitar
CRT : 2
KGB inguinal : teraba pemebesaran KGB di inguinal kanan

Pemeriksaan Penunjang
- Laboratorium
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

: 1/05/16
35,30
16,9
427

%
/ul
ml

Diagnosa Kerja
Snake bite

Diagnosis Banding
Insect bite

10

Prognosis

Ad vitam

Ad functionam

Ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia ad bonam

Tatalaksana
o Observasi dan evaluasi ABC
o Monitoring tanda vital
o Inf. D 5% 20 tpm + Drip ABU vial
o Inj. Cefotaxim 3 x 500 mg (IV)
o Inj. Metylprednisolon /8 jam
o Inj. Tramadol 3 x amp
o Inj. Ranitidin 3 x 1 amp

11