Laporan Kasus

Fraktur Cruris
Disusun oleh
Vinawine P N - 406148048

Identitas pasien

Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis dan
autoanamnesis pada tanggal 12 April
2016 pukul 07.00 WIB di bangsal Nakula
1 dan rekam medik pasien

Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan

Keluhan Tambahan
Nyeri pada pergelangan tangan kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang

An N datang ke IGD RSUD Kota Semarang,
pada tanggal 10 April 2016 pukul 11.30
dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah
kaki kanan setelah kecelakaan motor yang
dialaminya. An N mengaku dia membonceng
temannya di sepeda motor dan akan
menyebrang jalan, namun tiba-tiba ada taxi
dari arah kanan yang kemudian menabrak
langsung An N dan temannya yang membuat
An N jatuh dan menumpu pada tangannya.
An N mengeluhkan tidak dapat berdiri dan
merasakan sakit di tungkai bawah kanannya.
Selain nyeri pada tungkai bawahnya An N
mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan
kirinya, namun masih bisa menggerakkan
tangannya. Di IGD An N segera di tangani
dengan pemasangan bidai pada tungkai kaki
kanannya dan pergelangan tangan kirinya

 Kualitas
Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan
mengganggu aktivitas

Kuantitas
Nyeri pada pergelangan kaki kanan
terjadi terus menerus

Faktor yang memperberat

Saat menggerakkan kakinya pasien
merasakan nyeri pada tungkai bawah
kaki kanannya

Faktor yang memperingan

Keluhan berkurang setelah pemasangan
bidai pada tungkai kaki kanan, bidai pada
pergelangan tangan kiri dan istirahat

Riwayat penyakit
dahulu
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit gula (DM)
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat
penyakit darah tinggi (Hipertensi)
Riwayat trauma sebelumnya (-)

Riwayat penyakit
keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat penyakit gula (-) dan darah
tinggi (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini merupakan pelajar SMP
Biaya pengobatan ditanggung oleh
orang tuanya

Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan makan dan
minum yang baik
Pasien tidak pernah merokok maupun
meminum minuman keras

Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit
sedang
Tanda Vital

Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 82 kali/menit
Suhu : 36,4C
Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan : 156 cm
IMT(BB/TB2) : 21,8 kg/m2

 Kepala
Normocephal, rambut warna hitam

Mata
Konjungtiva anemis -/- , Injeksi
konjungtiva -/- Sklera ikterik -/-, Mata
cekung -/-., Kornea jernih, Pupil bulat
isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-

Leher
KGB tidak teraba, trachea di tengah,
kelenjar tiroid tidak membesar

 Thorax
Inspeksi
: bentuk dada simetris saat
diam maupun saat pergerakan nafas.
Sela iga tidak melebar. Tidak tampak
deviasi trachea.
Palpasi
: Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening (supraklavikula,
submandibula, cervical, dan aksila).
Perkusi
: Pada dada bagian depan
terdengar bunyi sonor.
Auskultasi: Terdengar bunyi vesikuler,
wheezing -/-, rhonki -/-

Cor
Inspeksi
iktus cordis.
Palpasi
Perkusi

: Tidak terlihat pulsasi

: Iktus cordis tidak teraba.
:

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea

parasternalis dextra.
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea
para sternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea
para sternalis dextra.
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea
midclavicularis sinistra.

Auskultasi: terdengar BJ I dan BJ II

 Abdomen
Inspeksi
kontur abdomen simetris, distensi (-),
scar (-), striae (-), dilatsi vena (-),
peristaltik (-), pulsasi epigastrium (-)
Auskultasi
Bising usus (+) normal.
Perkusi
:
Didapatkan bunyi timpani di keempat
kuadran abdomen.
Palpasi
:
Teraba supel, nyeri tekan (-) di
keempat kuadran abdomen

Pemeriksaan fisik
Status Lokalis

Pemeriksaan lab
TANGGAL PEMERIKSAAN 10 April 2016
HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

Gol darah

AB

Hemoglobin

14,5 g/dl

11,7 15,5

Hematokrit

41,70 %

25 47

Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

15,5 /uL
289.000 ml

3,6 11,0
150.000
400.000

KIMIA KLINIK
Glukosa
Sewaktu
IMUNOLOGI
HBsAg

Darah 109 mg/dl

70 115

Negatif

Negatif

Foto rontgen
10 April 2016

Resume
Telah diperiksa seorang pria An N, umur 14 tahun
dengan keluhan nyeri pada tungkai bawah kaki kanan
setelah kecelakaan motor yang dialaminya. An N
mengaku dia membonceng temannya di sepeda
motor dan akan menyebrang jalan, namun tiba-tiba
ada taxi dari arah kanan yang kemudian menabrak
langsung An N dan temannya yang membuat An N
jatuh dan menumpu pada tangannya. An N
mengeluhkan tidak dapat berdiri dan merasakan sakit
di tungkai bawah kaki kanannya. Selain nyeri pada
tungkai bawahnya An N juga mengeluhkan nyeri pada
pergelangan tangan kirinya, namun masih bisa
menggerakkan tangannya.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya
Pasien mengaku tidak pernah merokok maupun
meminum minuman keras

 Kualitas
Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan
mengganggu aktivitas

Kuantitas
Nyeri pada tungkai bawah kaki kanan
terjadi terus menerus

Faktor yang memperberat

Saat menggerakkan kakinya pasien
merasakan nyeri pada tungkai bawah
kaki kanannya

Faktor yang memperingan

Keluhan berkurang setelah pemasangan
bidai pada tungkai kaki kanan dan
istirahat

Pemeriksaan fisik
Status generalisata
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Tanda Vital

Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Suhu
: 36,4C
Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan : 53 kg
Tinggi Badan
: 156 cm
IMT(BB/TB2) : 21,8 kg/m2
Kepala, mata, leher, paru, jantung, dan
abdominal dalam batas normal

Status Lokalis

Pemeriksaan
penunjang
Laboratorium: leukosit 15,5 /uL
Rontgen
:
Closed fraktur tibia et fibula 1/3
medial dextra
Closed fracture radius ulna distal
sinistra

Diagnosa
Closed fracture cruris 1/3
medial dextra dengan garis
patah butterfly fracture
Closed fracture radius ulna
distal sinistra dengan garis
patah greenstick fracture

Komplikasi
Early
Infeksi
Cedera
vaskuler
Kompartema
n syndrom

Delay
Malunion
Non-union
Penyatuan
lambat
Kekakuan
sendi
Osteoporosis
Algodistrofi

Prognosis
Ad vitam
: dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

Tatalaksana
Pre operasi :

Asam mefenamat 3 x 1
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
Pro platting + screwing fibula
Gips

Post operasi :

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 g
Inj. Tramadol 2 x 100 mg
Asam mefenamat 3 x 1
Calos 2 x 1
Rontgen kontrol