LAPORAN PORTOFOLIO

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Disusun oleh :
dr. Rizki Jatiningrum

Pendamping :
dr. Sri Umaryani

DOKTER INTERNSHIP WAHANA RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SELOGIRI

PERIODE 1 JUNI 201 5-31 MEI 2016
KABUPATEN WONOGIRI
LAPORAN PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Borang Portofolio

Nama Peserta

: dr. Rizki Jatiningrum

Nama Wahana

: RS Muhammadiyah Selogiri

Topik

: Bronkiolitis

Tanggal (kasus)

: 25 September 2015

Nama Pasien

: An. A

No. RM

Tanggal Presentasi :

: 062551

Nama Pendamping : dr. Sri Umaryani

Tempat Presentasi : RS Muhammadiyah Selogiri

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Istimewa

Anak

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi: Perempuan, 55 tahun, dengan stroke non hemoragik

Tujuan: mendiagnosis bronkiolitis beserta penatalaksanaannya
Bahan bahasan:
Cara membahas:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset
Presentasi dan
diskusi

Kasus

Audit

Email

Pos

Data pasien:

Nama: An..A

Nomor Registrasi: 062551

Nama klinik: RS Muhammadiyah Selogiri

Telp:

Terdaftar sejak: 25 September 2015

Data utama untuk bahan diskusi:

1

Diagnosis/ Gambaran Klinis:

Anak A, perempuan, usia 12 bulan, Sejak 5 hari SMRS anak batuk (+), dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, pilek (+) , sesak nafas (-),
demam tidak terlalu tinggi tapi tidak pernah kembali ke suhu normal. Anak masih bermain seperti biasa, makan dan minum menyusui baik.
Sejak kurang lebih 1 hari SMRS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak berwarna putih dan kental, namun tidak ada darah,
muntah 3 kali berisi makanan, anak tampak bernafas cepat, biru-biru disekitar mulut (-), demam (+) tidak terlalu tinggi tapi terus menerus,
bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), nyeri tekan belakang telinga (-),

anak rewel (+), nafsu makan dan minum susu anak mulai menurun, buang air besar dan buang tak ada keluhan.
Riwayat Pengobatan: sudah berobat ke Puskesmas, diberikan obat sirup penurun panas dan puyer, tetapi keluhan tidak

membaik.
Riwayat kesehatan/Penyakit:
Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi (mengi) disangkal.
Riwayat sakit batuk lama, sering berkeringat malam hari, keluhan berat badan turun atau sulit naik disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Ibu pasien menderita batuk pilek sejak satu minggu yang lalu

Riwayat asma pada anggota keluarga disangkal

Kondisi Lingkungan sosial dan Fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan) :
Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu tidak bekerja. Menanggung 4 orang.
kesan : ekonomi kurang
Ayah pasien perokok aktif (+).

Riwayat Kelahiran (Antenatal, Natal, Postnatal)

Saat hamil, ibu pasien rajin kontrol ke bidan tiap bulan. Tidak pernah menderita sakit berat. Tidak mengonsumsi jamu atau obat tertentu.
Pasien lahir saat usia kehamilan cukup bulan, berat lahir: 3100 gram, persalinan spontan normal ditolong bidan, ketuban jernih, lahir

langsung menangis spontan, warna kulit merah, ikterus (-), sianosis (-), kejang (-)
Makanan dan gizi
Pasien mendapat ASI sejak lahir sampai sekarang. Pemberian susu formula saat pasienberusia 4 bulan. Saat ini pasien sudah mendapat
MPASI berupa bubur lunak.

Tumbuh kembang
Tumbuh kembang pasien baik. Saat ini pasien sudah mulai berlatih jalan

Riwayat Imunisasi
BCG (+)
DPT I, II, III +/+/+
HEP B I,II,III,IV +/+/+
Polio I, II III, IV +/+/+
Campak (+)

Kesan ; imunisasi dasar lengkap

1. Lain-lain:
Pemeriksaan fisik
Seorang anak laki-laki, umur 12 bulan, berat badan 11 kg.
Kesan umum : Sadar, tampak sesak , tidak sianosis , ada napas spontan , adekuat.
Tanda vital : Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan cukup.
RR

: 55 x/menit

Suhu : 37,8C

Kepala

: mesosefal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup.

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 mm/2 mm, reflek cahaya (+) N / (+) N

Hidung

: nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Telinga

: tidak ada sekret .

Mulut

:bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering , gusi tidak berdarah,

Tenggorok : T1-T1, faring tidak hiperemis.

Leher

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Kulit

: tidak ikterus, turgor normal

Thoraks

: simetris, ada retraksi intercostal.

I : simetris, statis, dinamis.

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

: suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) , wheezing (+)/(+), eksperium memanjang (+)/(+)

Jantung

: Suara jantung I-II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop, irama reguler,

Abdomen

: datar, tidak ada venektasi.

Pa

: datar, lemas, tidak nyeri tekan.

Hepar

: tidak teraba

Lien

: tidak teraba

Pe

: timpani, pekak sisi (+) normal, tidak ada pekak alih.

: bising usus (+) normal.

Ekstremitas

superior

inferior

Sianosis

(-)/(-)

(-)/(-)

Oedem

(-)/(-)

(-)/(-)

Akral dingin

(-)/(-)

(-)/(-)

<2

<2

Cap. refill

Pemeriksaan Penunjang :
Hemoglobin

: 11,5 gram /dl

Hematokrit

: 34 %
: 11.500 /mm3

Lekosit
Trombosit

: 370.000 /mm3

LED

: 28
Eosinofil

:0%

Basofil

:0%

Batang

:2%

Segmen

: 58 %

Limfosit

: 36 %

Monosit

:3%

Diagnosis Banding
1. Bronkiolitis
2. Bronkopneumonia
3. Asma bronchial
Diagnosis Kerja
Bronkiolitis Akut

Setiawati, Landia, Retno AS. Bronkiolitis. Dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Edisi ke-III. Surabaya: RSUD Dr. Soetomo, 2008: 4849
- Supriyatno, Bambang.Infeksi Respiratorik Bawah Akut pada Anak. Sari Pediatri, Vol. 8, No. 2, September 2006
- WHO. Batuk dan atau Kesulitan Bernapas. Dalam : Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit Edisi ke-1. Jakarta: WHO, 2009: 83-86
Hasil Pembelajaran:
1
2
3
4

Pengertian bronkiolitis
Patogenesis dan patofisiologi bronkiolitis
Pedoman diagnosis bronkiolitis
Tatalaksana bronkiolitis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Anak A, perempuan, usia 12 bulan, Sejak 5 hari SMRS anak batuk (+), dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, pilek (+) , sesak nafas (-),
demam tidak terlalu tinggi tapi tidak pernah kembali ke suhu normal. Anak masih bermain seperti biasa, makan dan minum menyusui
baik.
Sejak kurang lebih 1 hari SMRS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak berwarna putih dan kental, namun tidak ada
darah, muntah 3 kali berisi makanan, anak tampak bernafas cepat, demam (+) tidak terlalu tinggi tapi terus menerus, anak rewel (+),
nafsu makan dan minum susu anak mulai menurun, buang air besar dan buang tak ada keluhan.
Riwayat asma, alergi dan batuk lama disangkal.
Ibu pasien menderita batuk pilek sejak satu minggu yang lalu
Objektif :
Pemeriksaan fisik
Kesan umum : Sadar, tampak sesak , tidak sianosis , ada napas spontan , adekuat.
Tanda vital
RR

: Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan cukup.

: 55 x/menit

Suhu : 37,8C
Hidung

: nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret.

Mulut

:bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering , gusi tidak berdarah

Thoraks

: simetris, ada retraksi intercostal

I : simetris, statis, dinamis.

Pa

: stem fremitus kanan = kiri

Pe

: sonor seluruh lapangan paru

: suara dasar bronkovesikuler, suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) , wheezing (+)/(+), eksperium memanjang (+)/(+)

Pemeriksaan Penunjang :

Hemoglobin

: 11,5 gram /dl

Hematokrit

: 34 %
: 11.500 /mm3

Lekosit
Trombosit

: 370.000 /mm3

LED

: 28
Eosinofil

:0%

Basofil

:0%

Batang

:2%

Segmen

: 58 %

Limfosit

: 36 %

Monosit

:3%

Status gizi : baik

2

Assesment :
Pasien anak perempuan usia 11 kg datang dengan keluhan demam dan batuk berdahak sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
demam muncul mendadak di sore hari, dengan suhu yang tidak diukur oleh orang tua pasien namun dirasakan tidak terlalu tinggi. Keluhan
demam disertai dengan adanya batuk berdahak, pilek, dan muntah. Batuk berdahak putih kental namun tidak ada darah. Adanya keluhan
demam, batuk berdahak, dan pilek menandakan bahwa pasien mengalami infeksi saluran pernapasan. Demam yang naik mendadak
merupakan ciri dari infeksi virus. Hal ini semakin diperkuat dengan adanya riwayat infeksi saluran napas pada ibu pasien, karena seringkali
infeksi saluran napas bawah pada bayi disebabkan oleh tertularnya bayi oleh anggota keluarga yang tinggal satu rumah. Pasien kemudian
dibawa ke puskesma, dan diberikan obat, namun dirasakan keluhannya tidak membaik.. Pasien kemudian dibawa ke puskesmas oleh ibunya
dan diberikan obat yang juga tidak diingat oleh ibu pasien. Keluhan demam turun, namun batuk berdahak putih dan pilek masih dirasakan.
Kemudian keluhan ini diikuti dengan sesak yang ditandai dengan bernapas yang cepat. Dari keterangan ini disimpulkan bahwa pasien

mengalami takipnea, yaitu bernapas cepat dan dangkal, yang disertai dengan otot-otot bantu napas. Keterangan ini kemudian akan
dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik. Karena adanya takipnea dan sesak, pasien seringkali memuntahkan ASI yang diminumnya, dan pasien
menjadi sulit minum karena adanya keluhan ini. Pasien kemudian menjadi gelisah dan menangis, sehingga keluhan sesak dirasakan semakin
memberat. Tidak adanya biru pada pasien dan tidak adanya riwayat mulut lepas tiba-tiba saat menyusu menyingkirkan kemungkinan
penyakit jantung bawaan. Tidak adanya bunyi ngik-ngik maupun mengorok pada pasien belum tentu menyingkirkan kemungkinan adanya
obstruksi pada pasien karena pasien mengalami sesak.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas normal, kecuali frekuensi pernapasan pasien 55 kali per menit, dangkal,
dan tampak adanya retraksi m. intercostalis. Dengan demikian disimpulkan bahwa pasien mengalami takipnea dan penggunaan otot bantu
napas yang menandakan pasien sesak. Pada auskultasi didapatkan suara napas bronkovesikuler pada kedua lapangan paru, dengan adanya
wheezing pada 1/3 basal kedua lapangan paru dan eksperium memanjang paru kanandan kiri. Wheezing terdengar dominan. Adanya
wheezing menandakan adanya obstruksi pada saluran napas bawah. Dengan demikian dipikirkan kemungkinan pasien mengalami
bronkiolitis, namun masih didiagnosis banding dengan bronkopneumonia. Dari pemeriksaan perkusi tidak didapatkan hipersonor pada paru,
atau redup sehingga tidak dapat menyingkirkan salah satu di antaranya. Namun, jika data ini ditambahkan dengan anamnesis dan klinis
pasien, yaitu usia di bawah 2 tahun, adanya infeksi saluran napas, dan adanya wheezing yang dominan, maka diagnosis lebih cenderung ke
arah bronkiolitis.
Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal, termasuk ubun-ubun dan mata tidak cekung, bibir tidak kering, turgor kulit normal. Dengan
demikian tidak terjadi dehidrasi akibat muntah.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, yang menandakan kemungkinan adanya infeksi bakteri, namun hasil lain dalam
batas normal.
Rencana tatalaksana pada pasien ini adalah mengatasi sesak dan menjaga agar oksigen dalam darah tercukupi. Karena sesak yang terjadi
disebabkan oleh obstruksi akibat inflamasi, maka diberikan kortikosteroid untuk mengurangi inflamasi yang terjadi sehingga edema pada
saluran napas bawah berkurang dan aliran udara ke alveolus dapat meningkat. Pilihan kortikosteroid pada pasien adalah deksametason

dengan dosis 0,5 mg/kgBB. Pemberian deksametason bertujuan untuk mengurangi edema akibat inflamasi. Setelah saluran napas ini kembali
lagi terbuka, maka CO2 yang terperangkap dapat keluar. Dengan demikian, diberikan juga O2 melalui nasal kanul sebanyak 2 liter per menit.
Adanya infeksi saluran pernapasan yang terjadi pada pasien menjadi indikasi pemberian antibiotik,terutama pada pasien sulit dibedakan
apakah pasien mengalami bronkiolitis atau pneumonia. Pilihan antibiotiknya adalah Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
atau Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian. Untuk kasus hospital acquired dapat diberikan sefotaksim 50-180
mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian. Lama pemberian antibiotic 7-10 hari atau sampai 4-5 hari bebas demam. Berdasarkan anamnesis,
didapatkan keterangan bahwa kemungkinan sumber penularan adalah ibu kandung pasien. Maka, seharusnya antibiotik yang diberikan
adalah antibiotik untuk community-acquired. Selain itu, pemberian cairan maintenance yang diberikan pada pasien ini adalah D51/4NS
dengan kecepatan 10 tetes per menit dengan infus set mikro.
Kriteria pulang pada bronkiolitis adalah bila tidak diperlukan pemberian oksigen selama 10 jam terakhir (ditandai dengan saturasi
oksigen menetap di atas 93% atau stabil selama 4 jam), retraksi dada minimal, mampu makan/minum, dan perbaikan tanda klinis yang lain
3

Plan
a

Diagnosis
Perlu dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks posisi AP dan analisis gas darah
b Penatalaksanaan dan Edukasi
Oksigen 2-3 lpm
IVFD D51/4NS 10 tpm mikro
Inj Cefotaxime 250 mg/8 jam
Inj dexamethasone 1 mg/12 jam
Nebulisasi Ventolin 1 ml + NaCl 0,9% 4ml/8jam
Paracetamol syrup 3xcth 1 k/p
Fisioterapi Dada
Fisioterapi dada (CPT) berfungsi untuk mengeluarkan mukus dari lobus paru. Ada 2 cara, yaitu:

Bronchial drainage (BD), memposisikan tubuh dalam posisi tertentu, dengan bantuan gaya gravitasi untuk menggerakkan mukus.
Percussion or clapping, menepuk dada secara ritmis untuk melepaskan mukus dari dinding dada sehingga mukus berpindah ke
bronkus (jalan napas yang lebih besar)
c Konsultasi
Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan bagian spesialis anak dan fisioterapi untuk pengobatan selanjutnya.
d Edukasi
Edukasi pada pasien dan keluarga
-

Menjelaskan kepada pasien dan kelurga tentang kondisi dan penyakit pasien
Menjelaskan bahwa penyakit tersebut dapat berkembang menjadi parah apabila tidak diobati secara adekuat
Edukasi terhadap orang tua agar menjauhkan pasien dari anggota keluarga yang menderita infeksi saluran pernapasan dan yang

merokok
Menjaga kebersihan tempat tinggal
.